任瑞紅 孟秀艷

山東壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)科 壽光 262700

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因有高血壓、腦出血、動脈瘤破裂出血和外傷性出血等。血性腦脊液一是可以致患者頭痛、高熱以及腦膜刺激征;二是可以導(dǎo)致腦積水,此外,還可致腦血管痙攣引起嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損害。以往臨床上采用間隔腰穿放血性腦脊液或腦室外引流術(shù),治療蛛網(wǎng)膜下腔出血。我科自2006-03開展腰大池引流術(shù)治療,可在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓,改善臨床癥狀,減輕病人痛苦,取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取自2006-03～2009-08在我科住院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 13例,男8例,女 5例,年齡 38～72歲,平均45歲。自發(fā)性出血4例,外傷性出血9例,頭顱CT均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床癥狀有頭痛、嘔吐、昏迷、精神癥狀、尿失禁以及腦膜刺激征,瞳孔不等大等體征,腰穿呈血性腦脊液,其中意識障礙5例。13例患者術(shù)后全部治愈出院。

1.2 置管方法 病人取側(cè)臥位,頭和雙下肢屈曲,盡量靠近胸部,以充分暴露椎間隙。在腰3～4或腰4～5椎體間,用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù),見腦脊液流出后,將直徑1 mm的細(xì)塑料管推入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)4～6cm,觀察管內(nèi)腦脊液呈流通狀態(tài)后,在穿刺局部縫一針,用敷貼、膠布包扎穿刺處并沿脊柱方向固定引流導(dǎo)管,外接一次性引流袋即可。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:由于腰大池引流為有創(chuàng)操作,患者往往有恐懼、焦慮心理,護(hù)士應(yīng)向病人及家屬說明治療的目的及重要性,以及講明在手術(shù)過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng),取得患者及家屬的配合及支持,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前用藥:術(shù)前 30min快速靜滴 20%甘露醇125～250mL降低顱內(nèi)壓,以避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發(fā)腦疝形成。病人躁動者應(yīng)給予約束帶保護(hù),遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,同時(shí)常規(guī)預(yù)備安定及脫水藥物以便術(shù)中急用。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征:認(rèn)真觀察和具體記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。測量呼吸、血壓是術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn),如病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或同時(shí)縮小,對光反射遲鈍或消失,意識不清,呼吸不規(guī)則等癥狀時(shí),提示腦疝形成,應(yīng)立即停止操作,報(bào)告主管醫(yī)生,配合醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施。

2.2.2 術(shù)中注重事項(xiàng):嚴(yán)格無菌操作,囑病人勿亂動。對于意識障礙的患者,護(hù)士應(yīng)固定其體位。腰大池引流時(shí)動作要輕柔、熟練,放腦脊液速度要慢,以免顱內(nèi)壓驟降引起再出血和腦脊液壓力波動過大誘發(fā)腦疝形成。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情變化:病人絕對臥床休息,嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征變化,及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓性頭痛:顱內(nèi)低壓綜合征頭痛的特點(diǎn)是,在抬高床頭或坐立時(shí),頭痛加重,給予放低床頭及減慢引流速度的處理,頭痛得到緩解[1];顱內(nèi)高壓引起的頭痛較劇烈,有噴射性嘔吐,腦膜刺激征陽性。對意識清楚的病人詢問其頭痛癥狀是否減輕。

2.3.2 腦脊液的觀察:腦脊液由腦內(nèi)脈絡(luò)叢生成,每日量400～500mL。引流袋的位置應(yīng)固定于低出病人頭部15～20cm為宜[1],不可過高或過低。每日引流量以200～400mL為宜[2]。引流袋應(yīng)置于床邊,根據(jù)病人的癥狀及顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流袋高度,以防腦脊液引流過多或引流不暢。同時(shí)觀察引流液的性狀,蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)引流液為淺紅色,如出現(xiàn)大量鮮紅色的引流液提示有再出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2.3.3 引流管的護(hù)理:護(hù)理中注意導(dǎo)管走行,確認(rèn)引流管有無扭曲、受壓、閉塞、脫落,嚴(yán)格控制流速,防止?fàn)坷罢`拔引流管。病人宜取側(cè)臥位,對躁動者加以制動,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。若引流不暢時(shí),可在嚴(yán)格無菌操作技術(shù)下,戴無菌手套活動引流管、硬膜外導(dǎo)管或用少量生理鹽水沖洗,切不可將硬膜外導(dǎo)管拔出,如沖洗后仍不通,則撥除引流管48 h后換另一腰椎間隙重新置管[3]。

2.3.4 預(yù)防感染:由于在持續(xù)引流時(shí),顱腔在一定程度上與外界相通,增加感染的機(jī)會,因此在護(hù)理上應(yīng)采取措施預(yù)防顱內(nèi)感染。患者單人單間,減少室內(nèi)人員流動,限制探視,病室用紫外線消毒1次/d;置管部位的敷料保持清潔干燥;嚴(yán)格無菌操作,同時(shí)應(yīng)用抗生素;搬動病人時(shí)先夾閉開關(guān)再搬動,防止引流液逆流;定期查腦脊液,糖、蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)或送細(xì)菌培養(yǎng),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。

2.3.5 及時(shí)拔管:拔管時(shí)間一般為3～7 d。當(dāng)腦脊液色澤清亮,蛋白含量、細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí),應(yīng)及時(shí)拔除引流管。拔管后應(yīng)繼續(xù)觀察生命體征。

3 體會

蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰大池引流術(shù)是近年來新開展的最有效的治療方法,它是在原有多次腰穿大量腦脊液置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。它克服了因多次腰穿給患者帶來的痛苦,也降低了顱內(nèi)感染的機(jī)會和大量腦脊液置換可能帶來的腦疝形成。腰大池引流有助于清除蛛網(wǎng)膜下腔積血,可有效預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生,促進(jìn)腦脊液循環(huán)。13例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)持續(xù)腰大池引流治療后,癥狀逐步改善,治療周期明顯縮短。該治療方法操作簡單,便于掌握,療效確切,整個(gè)過程均在床邊進(jìn)行,值得基層醫(yī)院推廣。在護(hù)理工作中,加強(qiáng)腰大池引流的護(hù)理,如加強(qiáng)健康宣教,取得患者配合,做好基礎(chǔ)護(hù)理,注意引流管清潔保護(hù),嚴(yán)密觀察及合理護(hù)理,對于減少并發(fā)癥是必要的,能保證在神經(jīng)外科應(yīng)用持續(xù)腰大池引流取得成功。

[1]陳茂君,王春芝,王睿.神經(jīng)外科病人行持續(xù)腰穿外引流的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,35(9):537-538.

[2]高飛,趙新亮,田宏成.急性難治性硬膜下積液應(yīng)用持續(xù)腰大池引流的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(4):64-65.

[3]金錦華.腰穿置管持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(10):234-235.