王運(yùn)啟

河南省南陽市油田總醫(yī)院普外科（473132）

甲狀腺疾病比較常見，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢，其外科治愈率高達(dá)97.2%，但手術(shù)并發(fā)癥屢有發(fā)生。選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，排除手術(shù)禁忌證至關(guān)重要，充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)精心操作、手術(shù)后精心處理，才能避免甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。南陽市油田總醫(yī)院自2006年1月至2010年1月對50例患者實(shí)施了甲狀腺次全切除術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例，男性13例，女性37例；年齡26～70歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，甲狀腺腺瘤9例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)16例，繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病例均具典型的甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為心悸、易激動(dòng)、多汗、怕熱、消瘦等，手術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診，甲狀腺Ⅲ度腫大8例，Ⅰ～Ⅱ度腫大42例，術(shù)前合并甲亢性心臟病者1例，糖尿病者2例。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，血T3、T4正常后，予Lugol碘液口服，3次/d，每次10滴，一般10d即可（6～22d），心率＞100次/min者，加服心得安。全部病例均行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉39例；氣管插管全麻11例。本組均采用小切口手術(shù)，切口選擇在腺體的中部（或稍偏上）使整個(gè)腺葉獲得滿意的顯露，手術(shù)沿前正中線分開頸前肌，一般不必橫斷肌肉，操作輕柔、細(xì)致，按解剖層次進(jìn)行，嚴(yán)密止血，避免損傷喉返、喉上神經(jīng)；保護(hù)甲狀旁腺，楔狀切除甲狀腺腺體時(shí)，以保留甲狀腺下部為主，盡量多留一些腺體后面被膜，切除后仔細(xì)止血，然后將殘留甲狀腺組織間斷縫合。術(shù)后常規(guī)使用激素，常規(guī)使用鈣劑，不常規(guī)應(yīng)用碘劑。

2 結(jié) 果

本組50例患者均治愈出院，無窒息、死亡病例，45例得到隨訪，隨訪率達(dá)90%，隨訪患者切口全部Ⅰ期愈合，無原病癥復(fù)發(fā)者。術(shù)后2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，3個(gè)月后自行恢復(fù)。

3 討 論

甲亢的發(fā)病率為0.5%～1.0%，以20～40歲的女性患者多見[1]，男女患病率有明顯的差異本組為1∶4.28，與文獻(xiàn)上報(bào)道相吻合。本病的發(fā)生與女性性腺功能變化有密切關(guān)系，是雌激素紊亂的結(jié)果，手術(shù)治療甲亢是切除功能亢進(jìn)的病灶，縮小甲亢自身免疫的靶器官，從而達(dá)到迅速治愈的目的。

甲狀腺次全切除術(shù)是治療甲狀腺疾病的常用方法。傳統(tǒng)甲狀腺次全切術(shù)通常是先游離處理上極血管，然后處理中靜脈、峽部及下極，再將包括上極大部甲狀腺切除。但在實(shí)際操作中，當(dāng)巨大甲狀腺腫或甲狀腺上極較高，傳統(tǒng)術(shù)式難以正常顯露上極，強(qiáng)行分離，稍有不慎，可能引起大出血，處理回縮血管難度較大，盲目鉗夾止血，往往會(huì)損傷喉上神經(jīng)。保留上極的改良甲狀腺次全切術(shù)簡化了操作，不必游離顯露上極血管，減少出血概率，可降低術(shù)中大出血及術(shù)后血腫所致呼吸困難等風(fēng)險(xiǎn)。

甲狀腺次全切術(shù)要注意以下幾點(diǎn)來避免并發(fā)癥的發(fā)生：①應(yīng)充分準(zhǔn)備術(shù)前抗甲狀腺素藥物的治療，心得安是必不可少的術(shù)前用藥，它可在靶組織β受體對兒茶酚胺的作用中起到選擇性的阻滯效果，對腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)起到抑制作用，從而改善了心動(dòng)過速、心律不齊等癥狀。有報(bào)道，閆利英[2]等外科醫(yī)師治療甲亢56例，術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象3例（5.36%），其主要原因是術(shù)前準(zhǔn)備治療不充分，甲亢癥狀未很好控制；②甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶啞是損傷了一側(cè)，嗆咳、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息死亡皆是損傷兩側(cè)造成。各家報(bào)道的關(guān)于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不一樣[3]，2.0%～8.2%的發(fā)生率是國內(nèi)報(bào)道所得，0.2%～4.8%的數(shù)字是國外文獻(xiàn)報(bào)道所得[4]。因此，必須耐心且細(xì)致，操作輕柔的對疏松結(jié)締組織內(nèi)解剖，急躁粗暴的心態(tài)是絕對要避免的，術(shù)中出血時(shí)切記不要用盲目鉗夾、結(jié)扎的方法，因?yàn)槭中g(shù)中避免甲狀旁腺損傷和術(shù)后血腫的重要環(huán)節(jié)就是仔細(xì)辨認(rèn)和徹底止血[5]。術(shù)中甲狀腺下動(dòng)脈分支的結(jié)扎要在術(shù)中行包膜內(nèi)，不能分離下動(dòng)脈，喉返神經(jīng)也不可顯露，這樣才能使喉返神經(jīng)的易損傷區(qū)有效的避開，避免在解剖結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致遲發(fā)性聲帶麻痹的重點(diǎn)是防止粘連或瘢痕的形成；③術(shù)中盡量保留甲狀腺后被膜可有效預(yù)防甲狀旁腺功能低下，術(shù)中甲狀旁腺不可誤切，甲狀腺下動(dòng)脈一定要在切除甲狀腺時(shí)盡量保留，甲狀旁腺的血供的保留要點(diǎn)是盡量靠近頸總動(dòng)脈處結(jié)扎；避免形成的切口不平整的要點(diǎn)是橫斷肌前肌群后的再縫合時(shí)不橫斷肌前肌群，避免術(shù)后切口水腫的要點(diǎn)是不橫斷頸前靜脈，避免術(shù)后橫斷肌前肌群而引起的出血且減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的要點(diǎn)是不橫斷肌前肌群及頸前靜脈[6]；④術(shù)后殘留腺體的多少?zèng)Q定著甲狀腺及甲狀旁腺功能的低下或復(fù)發(fā)情況，甲狀腺下動(dòng)脈主干的結(jié)扎與否并不是主要原因。采取以下措施可以有效防止甲亢術(shù)后再復(fù)發(fā)或功能低下：術(shù)中甲狀腺錐體葉和腺體峽部才是常規(guī)切除部分；術(shù)中保留腺體的量的依據(jù)是臨床中毒癥狀、病程長短、腺體的大??；一般認(rèn)為，切除兩個(gè)以上甲狀旁腺即可出現(xiàn)功能低下[7]，40歲以上患者保留腺體以10g為宜，因?yàn)檫@個(gè)年齡段的患者代償增生的能力較差，術(shù)后易出現(xiàn)功能低下；40歲以下患者保留腺體以6～8g為宜，因?yàn)榇四挲g段的患者代償增生能力較強(qiáng)，術(shù)后功能再亢進(jìn)的發(fā)生率較高。⑤術(shù)后低位引流，甲狀腺體積小時(shí)（Ⅲ度以下）、創(chuàng)面小、滲血少時(shí)可用膠片引流，反之則用負(fù)壓引流，密切觀察患者頸部情況及引流管的引流量及顏色，甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵是避免副損傷，其中尤以神經(jīng)損傷為主。施行甲狀腺手術(shù)的外科醫(yī)師必須熟悉喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的局部解剖以及可能的變異情況，只有這樣才能減少手術(shù)的副損傷和術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上所述，甲狀腺次全切除術(shù)治療甲狀腺疾病是安全可行的，既可減少和預(yù)防對甲狀旁腺的損傷，又可保障甲狀旁腺的血液供應(yīng)，具有安全，靈活性強(qiáng)，操作簡便，節(jié)省時(shí)間，手術(shù)療效確切，可有效的減少和預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥等特點(diǎn)，為患者的治療贏得了最佳時(shí)機(jī)，值得臨床推廣使用。

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