張春滿（綜述） 周志武（審校）

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（716000）

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60～80/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%，其中半數(shù)死亡發(fā)生在最初2d內(nèi)[1]。

在腦出血的諸多發(fā)病因素中，高血壓是導(dǎo)致腦出血的病因，但單純高血壓不至于導(dǎo)致血管破裂，而是在血管病變的基礎(chǔ)上血壓升高所致。動脈粥樣硬化是腦出血的基礎(chǔ)。Pentikainen等[2]研究發(fā)現(xiàn)，LDL和糖蛋白易于在動脈分叉處相互作用而沉積導(dǎo)致動脈粥樣硬化。而腦出血多發(fā)生在大腦內(nèi)動脈的深穿支分叉處。在形成動脈粥樣硬化的多種因素中，血脂異常具有重要作用，血脂代謝主要包括血中總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）。

從國內(nèi)外的大多數(shù)研究成果來看，血脂代謝紊亂是動脈粥樣硬化（atherosckerosis，AS）的重要危險因素，血脂異常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的正相關(guān)關(guān)系已經(jīng)明確。但血脂異常與腦卒中的關(guān)系，尤其與腦出血的關(guān)系仍不十分清楚。有學(xué)者報道，高血脂容易導(dǎo)致缺血性腦血管病[3,4]，而血脂過低容易導(dǎo)致腦出血[5,6]。由于結(jié)論的不一致，其機制難以闡明，有待進一步研究。

1 血脂與腦出血的關(guān)系

1.1 TG

以往的研究認(rèn)為TG與動脈硬化的關(guān)系不大，但近來的研究顯示TG在動脈硬化中作用越來越受到重視。張敬軍等研究結(jié)果顯示，腦出血組與對照組水平差別無統(tǒng)計學(xué)意義，與之前的亞太地區(qū)一項大規(guī)模合作研究結(jié)論一致，而Grundy[7]及謝榮等[8]和馬鴻軍等[9]也通過病例-對照研究證實腦出血患者急性期的TG水平較對照組升高，且兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，TG與腦出血的關(guān)系有待進一步研究。

1.2 TC

國外學(xué)者 Reed 等1986年首先提出血清TC水平與包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、腫瘤及其他死亡在內(nèi)的全因死亡之間呈J型或U型相關(guān)，血清中TC水平過高或過低均會導(dǎo)致全因死亡的危險性明顯增加。對其每個因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，在血清高TC的情況下，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和缺血性腦卒中是造成全因死亡增加的主要原因。而TC水平降低時，在排除各種混雜因素后，出血性卒中與血清TC之間仍然存在著顯著負(fù)相關(guān)[10]。當(dāng)血清TC下降到4.66mmol/L時，腦出血危險性增加141%[11]。趙敬富等[12]研究顯示，腦出血患者TC水平均顯著高于對照組，與國內(nèi)外部分報道一致。李聞捷等[13]對114793例男性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TC與腦出血無明顯相關(guān)性，而Suh等[14]通過對高血壓性腦出血患者急性期的TC與單純高血壓者比較，發(fā)現(xiàn)TC升高，且二者比較有顯著差異。國內(nèi)曹貴方等[15]卻發(fā)現(xiàn)低TC與年輕人腦出血無相關(guān)性，造成這些分歧的原因可能有多種，但也提示TC和腦卒中的關(guān)系很復(fù)雜，不僅要考慮腦卒中的不同類型，而且可能須進行性別、種族、年齡及出血部位等因素的分層研究。研究中還提出了反映酒精消耗水平的指標(biāo)GGT 的作用，展示了高GGT、高血壓、低膽固醇和出血性腦卒中發(fā)病率增高的關(guān)系，認(rèn)為膽固醇降低本身可能并不是引起出血性腦卒中的原因，真正的原因可能是高血壓和GGT，并且認(rèn)為GGT 可能是一個獨立的指標(biāo)[16]。

1.3 LDL-C

是體內(nèi)膽固醇主要攜帶者，LDL-C占總膽同醇的75%左右，其在正常代謝情況下，并不能致動脈粥樣硬化，當(dāng)LDL-C升高時，總膽固醇含量大多升高。LDL-C是機體轉(zhuǎn)運內(nèi)源性膽固醇到全身組織的主要形式。當(dāng)其在血中濃度過高，超過了外周組織對膽固醇的需要量時，外周組織和血管壁膽固醇聚積的可能性增大，造成危害的可能性也增大。即LDL-C的水平反映了其將肝臟合成的膽固醇運向外周組織的能力，其濃度越高，轉(zhuǎn)運越多，危害越大。LDL的氧化修飾所形成的氧化型LDL可導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成，并可引起多種致動脈粥樣硬化的生物學(xué)效應(yīng)，具有強烈的致動脈粥樣硬化作用[17]，被人們稱為致動脈粥樣硬化因子。LDL 致動脈粥樣硬化作用的機制主要是抑制內(nèi)皮舒張因子，損害內(nèi)皮抗凝和纖溶功能，趨化單核細(xì)胞，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成。有文獻(xiàn)報道[18]，可獨立使用LDL-C或ApoB水平作為分析血脂異常同中風(fēng)危險因素的敏感指標(biāo)。

1.4 HDL-C

可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝，從而使外周組織中衰老細(xì)胞膜中的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟代謝并以膽汁形式排出體外，Brown等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清TG及LDL-C測值較低以及HDL-C測值較高時，AS斑塊清退易于發(fā)生。認(rèn)為與競爭性抑制以及逆行性膽固醇轉(zhuǎn)運等機制有關(guān)。最近，Badimon等[20]關(guān)于HDL-C成功地使脂紋斑塊內(nèi)脂質(zhì)清退的報道，進一步證實了逆向性膽固醇轉(zhuǎn)運和（或）HDL-C對LDL-C受體結(jié)合部位的競爭性抑制為斑塊清退的重要途徑。因此它被稱為抗動脈粥樣硬化的保護因子[21]。其水平的高低反映了機體逆向轉(zhuǎn)運膽固醇的能力。因此低HDL血癥是所有類型卒中和缺血性卒中風(fēng)險增高的獨立相關(guān)因素[22]。

1.5 Apo

是脂蛋白必要的結(jié)構(gòu)蛋白，載脂蛋白作為一種代謝程序劑，編序和調(diào)節(jié)脂蛋白代謝及體內(nèi)膽固醇平衡。關(guān)于脂蛋白（a）作為腦梗死的獨立危險因素已經(jīng)證實，但是否為腦出血的危險因素有待進一步研究。ApoA1是HDL-C的主要載脂蛋白，通過激活卵磷脂膽固醇轉(zhuǎn)移酶完成膽固醇從外周轉(zhuǎn)移到肝臟進行異化的作用，從而發(fā)揮抗AS的效應(yīng)。因此：ApoA1、HDL-C是防止AS的保護因子。研究表明HDL和ApoAl水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病呈負(fù)相關(guān)[23]。ApoB是血漿LDL的主要組成蛋白質(zhì)，具有較強的激巨噬細(xì)胞內(nèi)LH脂化的作用，促進泡沫細(xì)胞形成，導(dǎo)致動脈粥樣硬化[24]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，ApoB的水平異常與腦梗死高度相關(guān)，但目前沒有文獻(xiàn)報道腦出血與ApoB的水平存在差異。ApOA 1/ApoB是診斷動脈粥樣硬化的重要指標(biāo)，國內(nèi)俞久利等[25]的觀察發(fā)現(xiàn)腦梗死組ApoA 1/ApoB低于腦出血組，二者間有顯著差異，這可能與二者的病理改變有差異相關(guān)。

綜上，我們可以看出血脂代謝紊亂與腦出血的發(fā)生有一定關(guān)系，各種成分的血脂異常在卒中發(fā)病中起著不同的作用。因此，應(yīng)積極重視高脂血癥的防治，開展以血脂異常為干預(yù)靶點的卒中防治工作，將血脂水平控制在正常范圍內(nèi)，從而有效預(yù)防和治療腦出血。

2 展 望

雖然近年來對血脂在腦血管中的作用國內(nèi)外都作了大量實驗及臨床研究，但尚無定論，大多數(shù)研究是一個臨床觀察，此外關(guān)于腦出血患者的血脂成分其它方面差異的研究少見報道，如在性別、部位、再出血、治療方法、出血量、并發(fā)癥等方面上，因此認(rèn)為還有必要進行大樣本的臨床觀察。

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