李 俊 陳左菊 白廣平 黃新生 王建中

1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院耳鼻咽喉科（201700）

2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科（200032）

近年來(lái)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，在慢性鼻竇炎鼻息肉的治療方面取得了較好的療效。但是仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)而需進(jìn)行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（revision endoscopic sinus surgery，RESS）。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院在2005年3月至2009年10月對(duì)196例復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

196例患者中，男性105例，女性91例；年齡16～74歲，平均年齡41歲；病程3～58年，平均17年。所以病例均有1次以上鼻內(nèi)鏡手術(shù)史。術(shù)前均行鼻竇CT軸位掃描和冠狀位、矢狀位三維重建。按照中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為慢性鼻竇炎Ⅲ期。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前認(rèn)真評(píng)估鼻竇軸位、冠狀位以及矢狀位CT片，了解鼻竇的病變范圍以及有無(wú)骨質(zhì)增生，形成鼻竇的三維立體圖像。全部手術(shù)常規(guī)在全麻氣管插管下進(jìn)行，整個(gè)手術(shù)過(guò)程使用控制性降壓技術(shù)，使血壓維持在95～105mmHg。采用Messerklinger技術(shù)從前向后，首先使用電動(dòng)切削器切除鼻息肉及息肉樣變組織，清理中鼻道病變黏膜，修剪息肉樣變的中鼻甲或中鼻甲殘端，得到類似正常解剖輪廓的竇口鼻道復(fù)合體入口。然后切除殘留的鉤突，開(kāi)放前組篩竇，探查并擴(kuò)大額竇開(kāi)口，開(kāi)放額隱窩，清理額竇口周圍息肉組織；前篩清理干凈后，可得到一較寬敞的鼻頂部，繼續(xù)檢查中鼻甲基板是否完整，開(kāi)放后組篩竇，清理息肉病變組織，此時(shí)形成一上小下大的顱底形態(tài)，尋找中鼻甲殘端，以此找到上鼻甲或上鼻甲殘端，擴(kuò)大蝶竇口，用電動(dòng)削切器邊吸引邊切除竇內(nèi)息肉。探尋上頜竇竇口，切除鉤突尾端殘留，若遇上頜竇口完全閉鎖，在準(zhǔn)確定位下，用鉤突刀挑開(kāi)，然后用電動(dòng)切削器修整擴(kuò)大上頜竇竇口。對(duì)待下鼻甲息肉樣變的部分使用電動(dòng)切削器切除，同時(shí)行下鼻甲骨折外移術(shù)。手術(shù)結(jié)束竇腔內(nèi)應(yīng)用可吸收性止血綾填塞，鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后竇腔上皮化隨訪6個(gè)月。

1.3 術(shù)中所見(jiàn)

196例患者中，鉤突殘留或完好者69例，中鼻甲部分缺失113例，中鼻甲息肉樣或肥厚者72例，中鼻道粘連25例，下鼻甲與鼻中隔粘連17例，篩竇骨質(zhì)增生57例，鼻中隔偏曲19例，紙樣板破壞9例，上頜竇竇口完全閉鎖29例。

1.4 圍手術(shù)期處理

術(shù)前1周使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服，鼻部用皮質(zhì)內(nèi)固醇噴霧劑噴鼻。術(shù)后廣譜抗生素及激素靜脈連續(xù)使用1周至出院；手術(shù)3d后每日用高滲鹽水行術(shù)腔沖洗至術(shù)后1個(gè)月。術(shù)后第1個(gè)月每周內(nèi)鏡下?lián)Q藥1次；第2、3個(gè)月內(nèi)每3日用生理鹽水沖洗鼻腔1次，每2周內(nèi)鏡下?lián)Q藥1次；第4、5、6個(gè)月每4周內(nèi)鏡下復(fù)查1次。出院后間斷口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和黏液促排劑3個(gè)月，使用皮質(zhì)內(nèi)固醇噴霧劑噴鼻直至術(shù)腔上皮化。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，其中治愈141例（71.9%），好轉(zhuǎn)48例（24.5%），總有效率97.6%；無(wú)效7例（3.6%）。術(shù)中并發(fā)腦脊液鼻漏1例，眶周血腫2例，大出血4例，溢淚2例。由于采用了控制性降壓技術(shù)，出血多在400mL以下，800mL以上的大出血僅1例，患者篩竇骨質(zhì)增生，在采用電動(dòng)切削器切除中鼻甲基板下端病變時(shí)，損傷了蝶腭動(dòng)脈，后行雙極電凝止血和凡士林紗條填塞壓迫后血止。

3 討 論

3.1 復(fù)發(fā)原因

慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因有：①竇口鼻道復(fù)合體區(qū)解剖變異未予矯正。慢性鼻竇炎鼻息肉患者多存在鼻腔及鼻竇的解剖異常，這是其病理基礎(chǔ)。如鼻中隔偏曲[2]、泡狀中鼻甲、中鼻甲反向彎曲及中鼻甲肥厚等?；颊弑莾?nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔將經(jīng)歷上皮化3個(gè)階段，手術(shù)區(qū)黏膜呈現(xiàn)不同程度的腫脹，倘若竇口鼻道復(fù)合體區(qū)解剖變異未予矯正，將直接導(dǎo)致鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)。②竇腔開(kāi)放不徹底或者手術(shù)過(guò)度。如額隱窩氣房未清理干凈[3]，竇口狹窄[4]，鉤突尾端殘留，中鼻甲基板開(kāi)放太小，后篩及眶周氣房開(kāi)發(fā)不徹底，蝶竇未予開(kāi)放，上頜竇后囟未切除等，尤其是病變清理不夠徹底，竇腔引流不暢。引發(fā)上頜竇竇口完全閉鎖，額竇炎復(fù)發(fā)等粘連阻塞性病變。有的比如上頜竇竇腔，曾進(jìn)行上頜竇根治術(shù)后，竇腔內(nèi)黏膜缺失，黏膿液無(wú)法排向自然竇口，我們體會(huì)到，此時(shí)修正性手術(shù)必須進(jìn)行下鼻道開(kāi)窗術(shù)[5]，進(jìn)行外科引流。③圍手術(shù)期處理不正確隨訪換藥不及時(shí)。慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及鼻腔應(yīng)用皮質(zhì)內(nèi)固醇噴霧劑噴布，控制炎癥以減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)中出血；術(shù)后鼻內(nèi)鏡下清理竇腔要及時(shí)，操作不要過(guò)度，盡量采用電動(dòng)切削器，這樣可以邊吸引邊辨認(rèn)邊切除。術(shù)后竇腔黏膜轉(zhuǎn)歸過(guò)程包括：術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段和上皮化完成3個(gè)階段[6]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中盡量保留正常黏膜，減少創(chuàng)傷，同時(shí)術(shù)后配以抗炎，消除水腫，抗變態(tài)反應(yīng)，改善纖毛活動(dòng)功能等藥物，加上及時(shí)清理術(shù)腔分泌物和纖維蛋白滲出物，清除囊泡、過(guò)度水腫黏膜、增生的肉芽和息肉，可以有效的控制和改善術(shù)腔黏膜的“去上皮化反應(yīng)”，加快術(shù)腔清潔，縮短黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段的時(shí)間，從而加快黏膜修復(fù)，達(dá)到縮短術(shù)腔上皮化完成的時(shí)間。④變應(yīng)性鼻炎和鼻息肉病[7]?；颊哂凶儜B(tài)反應(yīng)性疾病者，機(jī)體出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥，即使手術(shù)竇口鼻道復(fù)合體區(qū)解剖變異矯正良好，竇腔完全徹底開(kāi)放，術(shù)后及時(shí)換藥清理，鼻腔仍會(huì)反復(fù)出現(xiàn)炎癥，黏膜水腫導(dǎo)致竇口阻塞。

3.2 手術(shù)標(biāo)志

May[8]等提出6個(gè)特定的解剖標(biāo)志作為修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中參考：①中鼻道前穹??；②上頜竇竇口；③紙樣板；④眶下骨嵴；⑤后鼻孔弓；⑥蝶竇前壁。這些解剖結(jié)構(gòu)一般較為恒定而且不易被前次手術(shù)破壞。在手術(shù)中我們還發(fā)現(xiàn)一些前次手術(shù)中未完全切除的殘留解剖結(jié)構(gòu)可以作為手術(shù)的指引。比如殘留的篩房房隔和中鼻甲根部的殘端可以指引我們進(jìn)行后組篩竇的開(kāi)放；中鼻甲殘端與上鼻甲殘端之間的形成的穹隆，可以指引我們很快地找到蝶篩隱窩和蝶竇前壁；鼻丘氣房對(duì)于額隱窩的位置判斷有積極的幫助；結(jié)合下鼻甲后端[9]有利于我們探尋上頜竇竇口閉鎖時(shí)的開(kāi)放定位。另外術(shù)中學(xué)會(huì)辨認(rèn)一些病變組織也有利于手術(shù)的順利完成。比如息肉樣組織、囊腫的囊壁、眶脂肪、腦脊液以及空腔篩房和實(shí)質(zhì)性顱底骨質(zhì)的顏色質(zhì)地區(qū)別，還有應(yīng)該對(duì)鼻竇輪廓化以后鼻前顱底應(yīng)該具備的形態(tài)有一個(gè)十分熟悉的感覺(jué)和認(rèn)識(shí)。本文中196例患者中，我們均按這些標(biāo)志和結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，僅9例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，且手術(shù)取得了較為滿意的效果。

3.3 手術(shù)技巧

根據(jù)我們對(duì)196例修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的實(shí)踐，我們認(rèn)為圍手術(shù)期包括術(shù)前術(shù)后的治療幾乎和手術(shù)治療具有一樣的重要性；術(shù)前完善的鼻竇CT掃描和三維重建，手術(shù)者仔細(xì)的CT評(píng)估和由此建立的思維立體構(gòu)象對(duì)于手術(shù)的成功和速度的快慢有十分重要的意義。從手術(shù)技巧方面看，術(shù)中止血技巧至關(guān)重要，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者因?yàn)榍按位蚯皫状问中g(shù)操作和炎癥的反復(fù)刺激，篩竇骨質(zhì)增生發(fā)生率十分明顯，接近30%。手術(shù)中應(yīng)避免大塊的撕咬和拉扯，動(dòng)作能夠盡量輕巧、果斷。當(dāng)發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)避免慌張，可以采取腎上腺素棉片進(jìn)行填塞，不急于取出，先進(jìn)行其下方和另側(cè)的手術(shù)，禁忌在血泊中操作。修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)如何利用現(xiàn)存的解剖結(jié)構(gòu)作為手術(shù)的標(biāo)志是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在鼻竇開(kāi)放前，我們可以先進(jìn)行鼻腔的輪廓化，所謂的輪廓化，我們的體會(huì)是：①應(yīng)用電動(dòng)切削器進(jìn)行中鼻甲的塑形，切除鼻腔內(nèi)廣泛的息肉或息肉樣病變的黏膜組織，將我們需要的中鼻道上穹隆和中鼻甲殘端解剖顯現(xiàn)出來(lái)，并同時(shí)處理中鼻甲根部，得到我們另外想要的一個(gè)解剖標(biāo)志：后鼻孔穹；②將下鼻甲骨折后外移，以增大鼻腔的手術(shù)器械操作的空間，如果下鼻甲肥大或者息肉樣病變的部位，我們也采用電動(dòng)切削器進(jìn)行處理，達(dá)到下鼻甲成形。③順著中鼻甲的殘端和中上鼻甲之間的穹隆，我們可以找到上鼻甲或殘端骨質(zhì)，對(duì)照后鼻孔穹，我們可以快的確定蝶竇的前壁和蝶篩隱窩以及自然開(kāi)口，先不急于開(kāi)放蝶竇，只需用電動(dòng)切削器將中鼻甲殘端和上鼻甲殘端間穹隆內(nèi)的息肉樣病變組織清理即可，得到清晰的解剖結(jié)構(gòu)。至此，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)前段解剖標(biāo)志基本清晰后，我們接下來(lái)可以進(jìn)行Messerklinger術(shù)式的全組鼻竇開(kāi)放，這樣做，不但有利于減少手術(shù)并發(fā)癥，而且還會(huì)加快手術(shù)進(jìn)程，大大縮短手術(shù)時(shí)間。

修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一項(xiàng)綜合性的治療技術(shù)[10]，對(duì)復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者進(jìn)行正規(guī)的術(shù)前術(shù)后治療，及時(shí)的術(shù)后隨訪內(nèi)鏡下?lián)Q藥，手術(shù)的避免矯枉過(guò)正和過(guò)度治療都是我們?cè)谥委熤袘?yīng)該注意的；而不斷的進(jìn)行鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)性研究和提高手術(shù)者修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧，以及不斷地?cái)U(kuò)大和增加我們對(duì)復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉綜合治療的手段方法是我們廣大鼻科醫(yī)師需要積極思考和努力的。

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