郭慶偉

早期胃癌臨床分析68例

郭慶偉

目的探討早期胃癌（EGC）的診斷 、治療方法及病理特點(diǎn) 。方法回顧性分析1980年9月至2004年12月在周口市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療EGC患者的臨床資料。結(jié)果本組患者共68例，男性50例，女性18例；年齡32～74歲，平均53.4歲。腫瘤部位：賁門部1例，胃體4例，胃角16例，胃竇45例，雙原發(fā)癌2例(胃竇+胃體，胃角+胃體各1例)。本組患者癥狀無特異性，以上腹疼痛為首診癥狀35例，占51.5%，合并噯氣、反酸60例，占88.2%；合并惡心、嘔吐、食欲不振、乏力、消瘦10例，占14.7%；腹脹、腹瀉14例，吞咽困難2例，黑便3例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。上消化道X線造影、B超的EGC檢出率分別為14.7%和26.5%。全部行胃鏡檢查，凹陷型62例（91.2%），隆起型8例，病理確診率92.6%。本組全部接受胃癌根治術(shù)，其中D241例（60.3%），D127例（39.7%），遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)63例，近端胃癌根治術(shù)1例，根治性全胃切除術(shù)4例。手術(shù)病死率為0%，無1例吻合口瘺。腫瘤最大徑6.5cm，平均2.34cm。術(shù)后病理分型：低分化腺癌4例，中分化腺癌16例，高分化腺癌2例，黏液細(xì)胞癌23例，印戒細(xì)胞癌2例，潰瘍癌變17例。黏膜內(nèi)癌67例，黏膜下癌1例，一點(diǎn)癌1例，息肉惡變及萎縮性胃炎癌變各1例。未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。11例患者術(shù)后行化療，化療方案主要采用CF+5-FT-207。獲得隨診63例，隨診率92.6%，隨診時(shí)間13個(gè)月～17年。術(shù)后病程超過5年者24例，死亡3例(1例肝、胰腺轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移)，5例失訪。術(shù)后 5 年生存率為 91.9%，病死率4.4%。結(jié)論根治性手術(shù)治療是EGC取得良好療效的最佳途徑。胃癌根治術(shù)是治療EGC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。胃鏡病理活檢是EGC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

胃腫瘤/外科學(xué)；胃腫瘤/診斷；回顧性研究

周口市中心醫(yī)院1980年9月至2004年11月共收治經(jīng)手術(shù)治療的胃癌3832例，其中早期胃癌68例，占同期收治病例的1.77%。我們進(jìn)行了回顧性分析和總結(jié)，以期探討早期胃癌的診斷、治療及病理特點(diǎn)，最終能提高我國早期胃癌的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組早期胃癌患者68例，其中男性50例，女性18例，男女之比為2.78∶1；年齡32～74歲，平均53.4歲，≤40歲13例，41～49歲11例，50～59歲20例，60～69歲19例，≥70歲5例。17例有慢性胃潰瘍或慢性萎縮性胃炎病史，病程1～50年。從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間為1周～50年，平均2.45年。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者癥狀無特異性，以上腹疼痛為首診癥狀35例，占51.5%，合并噯氣、反酸60例，占88.2%；合并惡心、嘔吐、食欲不振、乏力、消瘦10例，占14.7%；腹脹、腹瀉14例，吞咽困難2例，嘔血1例，黑便3例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。其中＜1個(gè)月20例（29.4%），1～12個(gè)月36例（52.9%），＞12個(gè)月12例（17.6%）。查體1例有上腹輕壓痛，其余無明顯陽性體征。

1.3 胃鏡及上消化道鋇餐檢查

全部病例行胃鏡檢查，有1例胃鏡診斷為胃潰瘍，病理不典型增生，手術(shù)后病理診斷為胃癌；另1例診斷胃腺瘤。其中Ⅰ型5例（7.4%）；ⅡA型3例（4.4%）；ⅡB型10例（14.7%），ⅡC型15例（22.1%）；Ⅲ型20例（29.4%）；ⅡC+ⅡA 5例（7.4%），Ⅲ+ⅡC 10例（14.7%）；本組早期胃癌有下列特點(diǎn)：凹陷性病變邊緣黏膜稍有隆起，組織較脆，觸之易出血， 病理確診率92.6%。12例行上消化道鋇餐檢查，診斷胃癌5例（41.7%），診斷為胃潰瘍7例（58.3%）。上消化道X線造影、B超的EGC檢出率分別為14.7%和26.5%。

1.4 病變部位

賁門部1例（1.5%），胃體4例（5.9%），胃角16例（23.5%），胃竇45例（66.2%），雙原發(fā)癌2例（胃竇+胃體，胃角+胃體各1例）（2.9%）。

1.5 手術(shù)治療

本組68例均行根治性切除，其中胃癌D1根治術(shù)27例（39.7%），D2根治術(shù)41例（60.3%）；遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)63例（93.6%） （畢Ⅰ式56例，畢Ⅱ式7例），近端胃大部切除術(shù)1例（1.5%），全胃切除術(shù)4例（5.9%）。4例全胃切除術(shù)患者中，淺表廣泛型早期胃癌2例，術(shù)中誤診為胃小彎進(jìn)展期胃癌而行全胃切除2例。13例患者因術(shù)中未能觸及腫瘤或觸摸不清而切開胃壁探查，病灶直徑0.5～1.0cm。1例患者術(shù)后12月復(fù)發(fā)行殘胃切除手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用卡方檢驗(yàn)、確切概率法及Kaplan-Meier生存率分析方法，所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理診斷

①病變浸潤深度：侵及黏膜下層2例，黏膜內(nèi)癌66例。②病灶大?。翰≡钪睆?.5～6.5cm，平均為2.34cm；其中微小胃癌（≤5mm）2例，占2.9%；小胃癌（6～10mm）11例，占16.1%；1例位于胃竇，3處多發(fā)癌。③腫瘤組織類型：低分化腺癌4例，中分化腺癌16例，高分化腺癌2例，黏液細(xì)胞癌23例，印戒細(xì)胞癌2例，潰瘍癌變17例。黏膜內(nèi)癌67例，黏膜下癌1例，一點(diǎn)癌1例，息肉惡變及萎縮性胃炎癌變各1例。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：淋巴結(jié)檢出數(shù)目2～49個(gè)，平均8.8個(gè)/例，鏡下病理均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 術(shù)后化療

11例患者（16.1%）術(shù)后行化療，化療方案主要采用CF+5-FT-207。比較術(shù)后化療與否和生存率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)差異無顯著性意義（P＞0.05）。

2.3 預(yù)后情況

手術(shù)病死率為0%，無1例吻合口瘺。63例患者獲門診或書信隨訪，隨訪時(shí)間13個(gè)月～17年，隨訪率達(dá)92.6%。術(shù)后病程超過5年者24例，術(shù)后病程不足5年22例，死亡3例（1例肝、胰腺轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移），病死率4.4%。5、10年預(yù)期生存率分別為91.9%和81.4%。接受D2和D1胃癌根治術(shù)的本組患者，未發(fā)現(xiàn)兩組間生存率有顯著性意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)與診斷

早期胃癌臨床表現(xiàn)無特異性。本組患者以上腹疼痛為首診癥狀，可合并噯氣、反酸、食欲不振、乏力、消瘦等癥狀，病史長短不一，相差甚遠(yuǎn)，因此依靠臨床表現(xiàn)診斷早期胃癌是不可能的。

1962年日本內(nèi)鏡學(xué)會最早提出早期胃癌的概念，定義為癌腫的浸潤局限于黏膜或黏膜下層，而不論其有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。其預(yù)后較好，5年生存率達(dá)90%以上，而進(jìn)展期胃癌僅30%。所以，提高胃癌的早期診斷率是改善胃癌預(yù)后的關(guān)鍵[1-3]。日本的早期胃癌診斷率最高，占胃癌的30%以上；我國的資料在10%以下，而這主要得益于日本內(nèi)鏡篩查的普遍開展。胃鏡檢查是早期胃癌的最佳診斷方法。本組68例均行胃鏡檢查，除1例診斷為胃潰瘍，手術(shù)后病理診斷為早期胃癌，另1例報(bào)告腺瘤外，其余病例均經(jīng)胃鏡檢查結(jié)合活檢確診。本組3832例胃癌患者進(jìn)行了手術(shù)，其中發(fā)現(xiàn)早期胃癌68例，僅占1.77%，發(fā)現(xiàn)早期胃癌比例偏低，可能因?yàn)樵缙谟?例是1980年至1990年時(shí)期患者，因?yàn)楫?dāng)時(shí)內(nèi)鏡檢查尚開展有限，而2000年以后的早期胃癌盡達(dá)41例（60.3%），說明隨著檢查手段的不斷進(jìn)步、生活水平的提高、良好的健康衛(wèi)生飲食習(xí)慣的培養(yǎng)都為今后發(fā)現(xiàn)更多的早期胃癌創(chuàng)造了可能。

本組患者40歲以上者達(dá)56例（82.4%），所以在胃癌高發(fā)區(qū)有上消化道癥狀者，特別是35歲以上的患者，更應(yīng)該重視胃鏡檢查，因早期胃癌可呈明顯跳躍式分布，胃鏡活檢時(shí)應(yīng)多點(diǎn)多方位活檢取材，才能提高檢出率[4]。鏡檢時(shí)應(yīng)注意觀察病灶的顏色、有無糜爛或小潰瘍及周圍黏膜情況，活檢時(shí)應(yīng)對準(zhǔn)病變邊緣隆起的黏膜，至少取4次以上，并力求首次咬取活檢準(zhǔn)確。胃鏡檢查加病變組織活檢對早期胃癌的診斷率達(dá)90%以上，本組為92.6%。

但是，病變的大小與胃癌的分期不是完全成正比的。本組中13例病變范圍直徑＞3cm，胃鏡下容易誤診為進(jìn)展期胃癌，而手術(shù)切除后病理檢查為早期癌。因此，有條件的醫(yī)院在胃鏡診斷為胃癌的病例，結(jié)合超聲內(nèi)鏡，能夠明確病變的范圍、浸潤深度，為術(shù)前判斷分期有著積極的意義。

3.2 治療

日本學(xué)者提出的ECG內(nèi)鏡下黏膜切除的適應(yīng)證是：分化型腺癌；腫瘤直徑＜2cm；黏膜癌；無潰瘍或潰瘍咬檢陰性。若術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為廣基性或病變侵至黏膜下層或切緣距腫瘤＜5mm時(shí)，則開腹手術(shù)[5]。早期胃癌的治療目前仍以手術(shù)治療為主，依據(jù)腫瘤部位及病灶大小不同，可采用近端或遠(yuǎn)端胃大部切除或全胃切除，淋巴結(jié)的清除范圍一般認(rèn)為局限于黏膜內(nèi)者可行D1手術(shù)，侵及黏膜下者應(yīng)作D2手術(shù)[6]。根據(jù)周口市中心醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，部分早期胃癌患者在術(shù)中不能觸及腫瘤，或僅感覺胃壁增厚，此時(shí)應(yīng)切開腫瘤附近胃前壁探查，一般都能找到病灶。用紗布輕輕擦拭黏膜表面，注意有無多發(fā)灶，仍難判斷時(shí)送冰凍病理，病灶較小時(shí)術(shù)后在標(biāo)本上也有作以標(biāo)記。

早期胃癌的預(yù)后較好，本組的術(shù)后5、10年生存率為91.9%和81.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的重要因素，本組病例未見到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也表明施行D1手術(shù)和D2手術(shù)的兩組間生存率無明顯差別，可能與絕大多數(shù)病例是黏膜內(nèi)癌有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC行完全切除后有30%～40%復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以及對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC施行D2手術(shù)的良好療效，提示可能有腫瘤細(xì)胞存在于血循環(huán)和淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移[7]。傳統(tǒng)的病理檢查常難以發(fā)現(xiàn)直徑＜2mm的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶，而連續(xù)切片法和免疫組織化學(xué)法則可以提高微轉(zhuǎn)移的檢出率，這些都對正確判斷預(yù)后帶來干擾。

本組病例資料研究發(fā)現(xiàn)，對于早期胃癌患者，術(shù)后是否應(yīng)用化療對生存率沒有明顯的改善，因此對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，我們主張不常規(guī)實(shí)施化療，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則根據(jù)個(gè)體情況應(yīng)用。

總之，早期胃癌的診斷是對我國胃腸腫瘤醫(yī)師巨大的挑戰(zhàn)，而合理、恰當(dāng)?shù)闹委煂μ岣呋颊叩纳媛手陵P(guān)重要，目前還有大量的工作等待開展。

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Diagnosis and Treatment of 68 Cases of Early Gastric Carcinoma

GUO Qing-wei
(Department of Oncological Surgery, Zhoukou Central Hospital, Zhoukou 466000, China)

ObjectiveTo evaluate the diagnosis and treatment of early gastric carcinoma (EGC).MethodsClinical data of 68 EGC cases from September 1980 to December 2004 were retrospectively analyzed.ResultsThere were 50 males, 18 females; the mean age was 53.4 years (32-74 years). Tumor was located in the cardiac in one case, 4 cases in the body of stomach, 16 case in, 45 cases in the gastric antrum, multifocal in 2 cases (gastric antrum and body,angular incisure and body). The most common symptom was pain in epigastria (51.5%), followed by nausea, vomit, anorexia, emaciation and tary stool,and only 1 case was found by health examination. GI series detected 14.7% of cases, while B-us detected 26.5 cases. Gastroscopy was the most effective way for diagnosis, with the diagnostic accuracy of 92.6%. All patients

operation of D1(39.7%) or D2(60.3%) lymphadenectomy. Pathological feature:4 cases were of poor differentiation, 16 cases of moderate differentiation, 2 cases of high differentiation, 2 cases of signet-ring cell carcinoma, 23 cases of poor differentiation with mucinous carcinoma, 17 cases of ulcer cancerization. Mucosal tumors were classifi ed in 67cases, submucosal in 1 case, no cases had lymph-node metastases. The median size of tumors was 2.34cm in diameter. Sixty-three casescases underwent distal subtotal gastrectomy, 1 case did proximal subtotal gastrectomy, 4 cases did total gastrectomy, and there was no operation death. 11 cases was received chemical therapy. Two cases had liver metastasis, one case had liver and pancreas metastasis. Follow-up was made from 13 months to 17 years, follow-up rate was 92.6%.Five-year survival rate was 91.9%.ConclusionPathological diagnosis by gastroscopy is the gold standard. D2gastrectomy is the standard surgical treatment.

Stomach neoplasms; Diagnosis

R735.2

B

1671-8194（2010）33-0005-03

河南省周口市中心醫(yī)院腫瘤外科（466000）