董自娟

江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科（222100）

建立人工氣道實(shí)施機(jī)械通氣作為危重患者的生命支持技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。但人工氣道建立使會厭功能減弱或喪失，咳嗽反射減弱，正壓通氣妨礙纖毛運(yùn)動(dòng)，往往不能自主排痰，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物潴留。安全、有效的吸痰不僅可以清除呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣，而且可避免或減少肺泡塌陷、低氧血癥、醫(yī)源性感染及血流動(dòng)力學(xué)紊亂等并發(fā)癥。因此，吸痰是機(jī)械通氣患者保持呼吸道通暢的一項(xiàng)重要的護(hù)理措施?，F(xiàn)就近年來機(jī)械通氣患者吸痰護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。

1 正確評估、掌握吸痰指征，適時(shí)吸痰

不必要的頻繁吸痰和常規(guī)的按時(shí)吸痰增加了氣道分泌物的產(chǎn)生，易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥，增加感染和出血的危險(xiǎn)[1]。適時(shí)吸痰能減少吸痰次數(shù)，降低吸痰對氣管黏膜的機(jī)械性刺激，是降低吸痰所致并發(fā)癥的一種有效的護(hù)理方法。吸痰前要注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應(yīng)單純以痰液性質(zhì)、量來片面評價(jià)吸痰效果，決定吸痰時(shí)間[2]。黃伊明[3]報(bào)道吸痰包括如下指征：①可在患者床旁聽到痰嗚音或聽診時(shí)聞及痰鳴音或噪音樣呼吸時(shí)；②呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力升高時(shí)；③脈搏氧飽和度（SpO2）下降時(shí)；④翻身、胸部物理治療前后；⑤根據(jù)咳嗽癥狀適時(shí)吸痰；⑥氣囊放氣減壓前。每個(gè)患者吸痰間隔的時(shí)間是不同的，有的患者需吸痰1次/h甚至間隔時(shí)間更短，而有的患者則需要1次/4h吸痰，甚至間隔時(shí)間更長.準(zhǔn)確掌握吸痰指征，使吸痰護(hù)理更具有目的性，是保證機(jī)械通氣患者氣道通暢的關(guān)鍵。

2 選擇合適的氣道濕化液，降低痰液黏稠度

濕化液的選擇要求滲透壓適當(dāng)、刺激性小溶液。臨床常用的濕化液有蒸餾水、生理鹽水及0.45%鹽水。有研究[4]報(bào)道，生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，有刺激性，可引起支氣管水腫、痙攣。袁愛枝[5]研究認(rèn)為，吸痰時(shí)滴注生理鹽水進(jìn)行濕化會導(dǎo)致血氧飽和度下降、舒張壓升高、患者刺激性咳嗽、VAP的發(fā)生率升高，因此，機(jī)械通氣吸痰不應(yīng)將滴注生理鹽水作為常規(guī)操作。0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。有研究[4,6,7]表明，采用0.45%鹽水、滅菌注射用水進(jìn)行氣道濕化，對痰栓形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血的發(fā)生情況明顯低于生理鹽水濕化氣道。

3 關(guān)注細(xì)節(jié)，做到安全、有效吸痰

3.1 選擇合適的吸痰管

吸痰管宜選用柔軟、多孔、透明的硅膠管。柔軟可防止吸痰管過硬損傷氣管黏膜，可減輕對氣管黏膜的機(jī)械刺激和損傷，透明可使分泌物的性質(zhì)易于鑒別。吸痰管外徑一般為氣管套管內(nèi)徑的1/2～1/3[8]。過細(xì)導(dǎo)致插入次數(shù)增加和吸痰不盡，而過粗又會阻礙氣體交換和加重缺氧。

3.2 調(diào)節(jié)適宜的吸痰負(fù)壓

目前國家衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸引壓力為150～200mmHg（20～26.7 kPa）。張小馮等[9]研究認(rèn)為，機(jī)械通氣患者采用高壓（20～40kPa）密閉式吸痰的效果好，間隔時(shí)間長，可減輕患者的痛苦，提高工作效率。負(fù)壓過小，吸痰管容易堵塞，不易吸凈痰液，達(dá)不到最佳吸痰效果；壓力過大易導(dǎo)致氣道黏膜損傷。張海英等[10]研究顯示，痰液黏稠度越大，需要負(fù)壓越大，相應(yīng)SpO2下降越明顯，建議護(hù)士采取有效措施降低痰黏稠度，以相應(yīng)減小吸痰負(fù)壓，不僅能減少吸痰導(dǎo)致的低氧血癥，而且避免因吸痰負(fù)壓過大導(dǎo)致的氣管黏膜損傷。臨床應(yīng)根據(jù)不同病種、不同病情的患者應(yīng)采取不同的吸痰負(fù)壓，并應(yīng)注意氣道濕化及吸痰過程中患者的反應(yīng)，以此為依據(jù)來選擇合適的吸引負(fù)壓。

3.3 掌握吸痰管插入的深度

臨床研究及實(shí)踐證明，將吸痰管插入至有阻力后再上提1～2cm 即打開負(fù)壓吸引為合適深度。有研究認(rèn)為[11]，深部吸引引起組織損傷及炎性反應(yīng)、肉芽組織形成而致氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。提出吸痰管插入深度應(yīng)按厘米作刻度標(biāo)記，以氣管插管或切開氣管長度再延長1cm為宜。龐愛華[12]研究認(rèn)為，對于機(jī)械通氣初期，分泌物較多的呼吸衰竭患者宜深部吸痰（吸引管穿過氣管導(dǎo)管，至有阻力感后退1～2cm，插入深度比氣管插管或氣管套管深3～5cm）。由于吸痰管插入較深，減少了深部分泌物在支氣管內(nèi)的停留時(shí)間，使呼吸道能充分引流，氣道阻力下降。隆突是人體氣道對刺激最敏感部位，觸及時(shí)易引起患者刺激性嗆咳，促使深部分泌物向上引流，有利于分泌物排出。張巧妮等[13]研究認(rèn)為，機(jī)械通氣的危重患者人工氣道內(nèi)吸痰時(shí)，計(jì)算好深度后行深部吸引，有利于徹底清理呼吸道內(nèi)分泌物，延長吸痰間隔時(shí)間，降低氣道阻力，改善機(jī)體缺氧，并降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 選擇合適的吸痰方式，盡可能降低吸痰操作對機(jī)械通氣的影響

4.1 開放式吸痰

開放式吸痰是在吸痰時(shí)將呼吸機(jī)Y型接頭與患者人工氣道分開，暫停機(jī)械通氣，吸痰前后各予2min純氧吸入，吸痰后再連接管路通氣。Maggiore等[14]研究指出，當(dāng)脫機(jī)吸痰時(shí)，脫機(jī)與吸引的負(fù)壓幾乎對肺容積的減少發(fā)揮了同等的作用，如果不脫機(jī)進(jìn)行吸痰可以防止肺容積減少50 %。

4.2 密閉式氣管內(nèi)吸痰

密閉式吸痰是指吸痰操作時(shí)不中斷機(jī)械通氣，吸引系統(tǒng)與氣道連接，密閉式吸痰管可以在保持氣管插管與Y形管連接的情況下伸入氣管插管內(nèi)，因此密閉式吸引不僅可以避免交叉感染，在理論上還可以維持氣道壓力、通氣量和吸入氣體的氧濃度，降低或避免由于吸引帶來的氣體交換障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂[15]。另有研究表明[16]，密閉式吸痰時(shí)也會導(dǎo)致呼氣末壓力輕度下降，但在吸引結(jié)束后2個(gè)呼吸周期內(nèi)即可恢復(fù)至吸痰前的機(jī)械通氣水平。江海嬌[17]研究顯示，密閉式吸痰對患者HR、SBP、MBP影響較開放式吸痰小，SpO2在吸痰后升高快，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致。但其應(yīng)用也有局限性，完全密閉式吸痰管僅限于氣管插管或氣管切開患者的氣管內(nèi)吸痰，需要吸口鼻腔內(nèi)分泌物時(shí)仍需另用一次性開放式吸痰管。更由于其價(jià)格不菲[19]，對于長期機(jī)械通氣的患者，增加了醫(yī)療費(fèi)用，不利于臨床推廣。此外也有研究[20]顯示，密閉式吸痰管可造成呼吸機(jī)管道耐藥菌生長增長，吸痰管頂端使用超過24h細(xì)菌生長顯著增多。

4.3 半密閉式吸痰

半密閉式吸痰是在人工氣道和呼吸回路之間連接一個(gè)帶吸痰孔的可伸縮式延長管，平時(shí)，吸痰孔用保護(hù)帽蓋住，滴藥或吸痰時(shí)，將保護(hù)帽打開，操作完畢再將保護(hù)帽蓋好。在吸痰和氣管滴藥時(shí)不需分離人工氣道和呼吸回路，即不必使氣道呈完全開放狀態(tài)，不中斷機(jī)械通氣，吸痰、滴藥與機(jī)械通氣同步進(jìn)行。鞠貞會等[21]研究認(rèn)為可半密閉式吸痰，可有效避免氣管內(nèi)滴藥和吸痰時(shí)患者SpO2下降，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯減少從而縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間。汪小蓉等[22]、戴琳峰等[23]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者中采用半密閉式吸痰法能有效地預(yù)防、避免因吸痰引起患者心率、SpO2的變化，并可以降低VAP發(fā)生。

綜上所述，在機(jī)械通氣吸痰護(hù)理操作中護(hù)理同仁們從把握吸痰時(shí)機(jī)、選擇濕化液、吸痰負(fù)壓、吸痰管、吸痰導(dǎo)管插入的深度、吸痰方式等方面進(jìn)行了不同的研究和改進(jìn)，目的是避免因吸痰操作不當(dāng)而引起并發(fā)癥，保證治療效果。但在實(shí)際臨床護(hù)理工作中還存在一些不規(guī)范，如吸痰負(fù)壓選擇方面尚存在爭議，半密閉式吸痰在人工氣道和呼吸回路之間增加了一個(gè)延長管，增加了人工氣道的長度，使死腔通氣量增加，其對患者氣道壓力、通氣功能及氧合狀態(tài)的影響尚無報(bào)道，應(yīng)盡快在此方面展開實(shí)驗(yàn)研究，使機(jī)械通氣患者吸痰護(hù)理操作日臻完善。

[1]卓雅淑,林義慶.按需吸痰對氣管切開患者并發(fā)肺炎的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(5)：81.

[2]時(shí)亞平.不同吸痰時(shí)機(jī)對氣管插管新生兒排痰的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,2l(2A)：12-14.

[3]黃伊明.機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)機(jī)及護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué),2005,17(4)：630-631.

[4]陳宏林,向琪林,吳娟等.生理鹽水在機(jī)械通氣患者氣道濕化中作用的系統(tǒng)評價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修志,2007,22(17)：1562.

[5]袁愛枝.機(jī)械通氣者吸痰前氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化的比較觀察[J].河南火學(xué)學(xué)報(bào),2008,27(4)：61-63.

[6]秦媳秀,張林瓊,李亞等.0.45%鹽水持續(xù)恒溫氧氣霧化在氣道濕化中的臨床效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(18)：27-28.

[7]吳娟,尤慶生,陳宏林等.0.45%氯化鈉溶液與滅菌注射用水在機(jī)械通氣患者氣道濕化中的對照研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(34)：28-30.

[8]江觀玉.急診護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：355.

[9]張小馮,楊晶,何鶯.不同吸引負(fù)壓對機(jī)械通氣患者密閉式吸痰效果的對比[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(35)：3405-3407.

[10]張海英,沈梅芳.吸痰負(fù)壓對顱腦外傷后氣管切開患者血氧飽和度影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(22)：2024-2026.

[11]Ina D.Tracheal sucfioning.An exploration of nurses knowledge and competence in acute and high dependence ward areas[J].Adv Nurs,2002,39(1)：35-45.

[12]龐愛華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究[J].護(hù)理研究,2004,18(2)：351-352.

[13]張巧妮,程青虹,王子迎.ICU機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)兩種吸痰深度的效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(11)：966-968.

[14]Maggiore SM,Lellouche F,Pigeot J,et a1.Prevention of endo2t racheal suctioning - induced alveolar derecruitment in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167 (9) ：1215-1224.

[15]Pruitt B.Clear t he air wit h closed suctioning[J].Nursing,2005,35(7) ：44-45.

[16]El Masry A,Williams PF,Chipman DW,et a1.The impact of closed endot racheal suctioning systems on mechanical ventilator performance[J].Respir Care,2005,50 (3) ：345-353.

[17]江海嬌.ICU機(jī)械通氣患者不同吸痰方式的對比研究[J].臨床護(hù)理雜志,2008,7 (4)：12-14.

[18]劉妍,何立平.密閉式吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的觀察效果[J].護(hù)理研究,2006,20(6)：1619-1620.

[19]宛翠秀,鄧業(yè)芹.密閉式吸痰方式在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2004,3(4)：18-19.

[20]Topeli A,Harmanci A,Cetinkaya Y,et al.Comparison of the effect of closed versus open cndot racheal suction systems on the development of Ventilator associated pneumonia[J].J Hospital Infect,2004,58(1)：14-19.

[21]鞠貞會,王秉蓮,張琳等.可伸縮式延長管在機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(23)：43-44 .

[22]汪小蓉,洪蝶墳,劉少玲.高氧半密閉式吸痰法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2009,28(1)：25-27.

[23]戴琳峰,徐君,孫怡華.機(jī)械通氣呼吸回路延長管臨床應(yīng)用效果評價(jià)[J].中華護(hù)理雜,2009,44(1)：46-47.