張海龍 管國(guó)平 侯傳勇 楊葉林 鐘竟林

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨2科（211100）

老年股骨遠(yuǎn)端骨折其中大部分患者往往合并一定程度骨質(zhì)疏松，治療較困難。隨著交通車禍等高能量創(chuàng)傷日益增加，該類型骨折發(fā)生率也逐年增多。膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度是該骨折臨床療效的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)目的就是髁部的解剖復(fù)位并將其穩(wěn)定地固定到股骨干上以及術(shù)后早期功能鍛煉[1]。應(yīng)用大多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定材料均能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，但由于老年股骨遠(yuǎn)端骨折患者往往合并一定程度骨質(zhì)疏松，許多內(nèi)固定材料無(wú)法達(dá)到牢固固定，術(shù)后不能早期鍛煉，甚至造成內(nèi)固定松動(dòng)，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院2006年10月至2009年4月應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折25例并隨訪10～24個(gè)月，取得滿意的療效。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折，可以達(dá)到牢固固定，允許患者早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折一種理想的內(nèi)固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男性16例，女性9例。年齡61～76歲，均65.7歲。左側(cè)11例，右側(cè)14例。致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷2例，重物砸傷5例，跌傷1例。其中閉合性骨折24例，開(kāi)放性骨折1例，12例伴有合并傷。骨折按AO分型：A型骨折3例，B型骨折2例，C1型骨折9例，C2型骨折5例，C3型骨折6例。術(shù)前患者均行骨牽引，受傷至手術(shù)時(shí)間4～13d，平均6.5d。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取平臥位，患肢略墊高，電動(dòng)止血帶止血。膝關(guān)節(jié)略屈曲，根據(jù)骨折類型采用大腿下段外側(cè)切口或膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，若髁間骨折，髕上囊底部必須切開(kāi)。首先復(fù)位股骨髁間骨折，暴露股骨髕股關(guān)節(jié)面，將股外側(cè)肌及髕骨牽向內(nèi)側(cè)，將膝關(guān)節(jié)腔清理干凈后復(fù)位股骨髁間骨折，關(guān)節(jié)面骨折盡可能解剖復(fù)位，復(fù)位后由克氏針做臨時(shí)固定，然后將股骨髁與股骨干進(jìn)行復(fù)位，克氏針或螺釘臨時(shí)固定，若骨缺損較多需髂骨取骨Ⅰ期植骨，取長(zhǎng)短合適的鎖定加壓鋼板置入股骨遠(yuǎn)端外側(cè)面，鋼板用2枚螺絲釘或克氏針固定。C形臂X線機(jī)攝正側(cè)位片，如果骨折復(fù)位后達(dá)到功能或解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，植入剩余螺絲釘，拔出克氏針。骨折遠(yuǎn)近兩端分別固定4枚以上螺絲釘，骨折端有較大移位之骨折塊或鋼板無(wú)法固定到的骨塊可加用螺絲釘同定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，2～3d后拔除引流管，第2天開(kāi)始鼓勵(lì)患者肌肉收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)?；贾琴|(zhì)疏松較重的粉碎性骨折一般不需外固定，2～3d后行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，1～2次/d，粉碎程度嚴(yán)重骨折鍛煉時(shí)間適當(dāng)延遲。8周后根據(jù)X線表現(xiàn)漸開(kāi)始扶拐下床不負(fù)重行走鍛煉，以后根據(jù)骨折類型和骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間8周～9個(gè)月，平均4.2個(gè)月。術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位22例，功能復(fù)位3例，關(guān)節(jié)面骨折均解剖復(fù)位，C3型骨折術(shù)后1例因患者過(guò)早負(fù)重出現(xiàn)內(nèi)固定折斷，行再次骨折復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)，骨折于第2次手術(shù)后3個(gè)月愈合。切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥。按Merchan[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)14例，良9例，可2例，優(yōu)良率為92.0%。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折常涉及膝關(guān)節(jié)，股骨髁部是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨折造成股骨髁于脛骨平臺(tái)、髕骨于股骨關(guān)節(jié)面之間相應(yīng)關(guān)節(jié)的破壞，改變了膝關(guān)節(jié)的正常負(fù)荷與傳導(dǎo)，該部位骨折手術(shù)切開(kāi)區(qū)域大，損傷大，軟組織剝離廣泛，血運(yùn)破壞嚴(yán)重，術(shù)后容易發(fā)生粘連，影響膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)。因此，對(duì)該部位骨折關(guān)節(jié)面應(yīng)解剖復(fù)位，股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后的療效的影響因素較多，損傷嚴(yán)重程度、手術(shù)方式及術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)是影響股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后遠(yuǎn)期療效的主要因素，Salter等[3]的研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)固定超過(guò)4周就會(huì)發(fā)生退行性改變，退變程度與固定時(shí)間呈正比，而且該退變多為不可逆性，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，造成膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能障礙。所以早期的功能鍛煉在股骨遠(yuǎn)端骨折后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中極其重要。所選擇的內(nèi)固定物要確保對(duì)骨折穩(wěn)定固定，并且盡量減少對(duì)骨折部位血液循環(huán)的干擾，減少軟組織的破壞從而降低膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。

股骨遠(yuǎn)端骨折常用內(nèi)固定裝置較多，常用的包括角鋼板、股骨髁支撐鋼板、動(dòng)力髁支撐鋼板及逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)?。但老年人股骨遠(yuǎn)端骨折多數(shù)因骨質(zhì)疏松，且該部位骨折多數(shù)為高能量暴力造成，骨折粉碎程度高，傳統(tǒng)內(nèi)固定由于固定的牢固性相對(duì)較差，過(guò)早的鍛煉有內(nèi)固定遠(yuǎn)端螺釘松動(dòng)、滑出的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，骨折治療原則應(yīng)由以往強(qiáng)調(diào)骨折的精確復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能的保護(hù)創(chuàng)傷后骨骼與軟組織的生物學(xué)特性，除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不必刻意追求精確復(fù)位，鎖定加壓鋼板滿足了上述要求，它有著解剖型加壓接骨板及外固定支架的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，操作過(guò)程中不需要對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，使鋼板與骨骼之間的血運(yùn)得以保護(hù)保存，避免了應(yīng)力集中對(duì)骨骼的損害[5]。鎖定加壓鋼板與普通鎖釘鋼板及解剖鋼板有明顯區(qū)別，它的近端一側(cè)為動(dòng)力加壓孔，可以在該孔使用普通螺絲釘，通過(guò)其在螺孔內(nèi)的偏心滑動(dòng)使骨折塊間動(dòng)力加壓固定；遠(yuǎn)端則為帶內(nèi)螺紋的鎖定螺釘孔，通過(guò)粗大鎖釘能有效固定復(fù)位后的髁間骨折，鎖釘螺釘孔可以在30°范圍內(nèi)調(diào)整方向，使鎖釘與鋼板成角鎖釘，對(duì)老年人骨質(zhì)疏松骨折把持力強(qiáng)，不易松動(dòng)，遠(yuǎn)端鎖釘可通過(guò)加壓使骨折端加壓固定，這樣既可以使髁間骨折解剖復(fù)位，又增強(qiáng)了骨折固定后的穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)得以早期功能鍛煉。

鎖定加壓鋼板對(duì)骨外膜等軟組織的損傷少，是關(guān)節(jié)周圍骨折特別是骨質(zhì)疏松患者較為理想的內(nèi)固定材料[6]。根據(jù)AO內(nèi)固定治療原則（解剖復(fù)位、相對(duì)穩(wěn)定、保護(hù)血供、早期鍛煉），結(jié)合老年人股骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)，鎖定加壓鋼板治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折有著顯著優(yōu)點(diǎn)：鎖定鋼板其解剖型外形設(shè)計(jì)合理，與股骨及外髁貼附良好；不需要與骨骼加壓固定，不需要過(guò)多剝離骨膜，保護(hù)了骨折部位的血液供應(yīng)；鎖釘與剛板具有成角穩(wěn)定性，防止術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)；近端動(dòng)力加壓孔具備普通貼附鋼板對(duì)骨塊的擠壓把持作用。

鎖定加壓鋼板為偏心固定，因老年股骨遠(yuǎn)端骨折骨質(zhì)疏松的存在，若內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐不足，有發(fā)生失敗和膝內(nèi)翻的危險(xiǎn)[7]，螺釘固定較緊，應(yīng)力過(guò)于集中有發(fā)生斷釘?shù)目赡?。股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板作為一種新型內(nèi)同定，應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折特別是髁間粉碎性骨折具有多方面優(yōu)勢(shì)，隨著臨床應(yīng)用的廣泛性及成本的降低，其更多的優(yōu)勢(shì)會(huì)更加充分體現(xiàn)。老年患者合并有骨質(zhì)疏松，鎖定加壓鋼板固定牢固，允許早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不易松釘，治療過(guò)程中可優(yōu)先選擇。

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