陳新瑜

羅本清主任醫(yī)師治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)拾零

陳新瑜

肝硬化腹水 辨證論治 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 羅本清

重慶市中醫(yī)院(重慶400021)

羅本清主任中醫(yī)師為全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事肝病的中醫(yī)藥治療，理法方藥頗有特色，驗(yàn)之臨床療效卓著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將羅老治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 深究病機(jī)，整體調(diào)理

羅老指出，肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”等范疇。本病的發(fā)生不僅是肝體本身的病變，更是機(jī)體在致病因素作用下的整體反應(yīng)。究其本來，多因濕熱疫毒、情志郁結(jié)、嗜食辛辣厚味所傷，致使肝脾受損、臟腑失和、氣機(jī)郁滯、瘀血內(nèi)停，傷及脾腎，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，而出現(xiàn)腹水。本病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，常表現(xiàn)出正虛邪戀的證候。羅老認(rèn)為認(rèn)為，肝硬化腹水的基本病機(jī)主要為虛、毒、瘀，病位在肝脾，日久及腎，故屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。治療時(shí)既要注意祛除疫毒，更要重視整體調(diào)節(jié)，確定個(gè)體化治療方案，使病家恢復(fù)“正氣存內(nèi)”的狀態(tài)。羅老常以補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)除濕為主治療本病。羅老主張及早治療“積痞塊”(調(diào)治肝硬化)，強(qiáng)調(diào)重視痰濕內(nèi)生、血瘀阻絡(luò)病機(jī)?！疤怠敝疄槲?，既有凝聚一處固定不移的表現(xiàn)，又有隨氣升降、無處不到的特點(diǎn)，其凝聚則易形成腫塊。若積塊硬，常重用軟堅(jiān)散結(jié)之品如制鱉甲、炮甲珠、夏枯草、生牡蠣、浙貝母等;針對(duì)氣滯血瘀病機(jī)，選用丹參、川芎、三棱、莪術(shù)、三七、郁金、水蛭、土鱉蟲、蜂房等。軟堅(jiān)散結(jié)合活血化瘀有較好的作用，實(shí)乃《內(nèi)經(jīng)》所云“結(jié)者散之”、“實(shí)則瀉之”治則的體現(xiàn)。在治療期間，以中藥治療為主，一般3月為1療程，僅對(duì)合并中、重度腹水者酌情加用人血白蛋白或呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑對(duì)癥治療。

2 三因制宜，重視“濕”之辨治

羅老臨床上非常重視“因時(shí)因地因人制宜”這一治則，堅(jiān)持把調(diào)整人的整體功能作為治療的根本著眼點(diǎn)，注重全面分析，臨證時(shí)必須仔細(xì)詢問患者的全身情況、發(fā)病原因、生活背景，以此作為辨治的參考。羅老尤其重視內(nèi)在因素，如病家的體質(zhì)、精神狀態(tài)等。他指出，掌握病家的體質(zhì)特點(diǎn)，能極大提高辨證效果;誠(chéng)如葉天士所謂“平素體質(zhì)，不可不辨”，體質(zhì)辨證對(duì)提高辨證的精度，掌握病變規(guī)律，正確選方用藥等有重要意義。

羅老指出，如濕邪之為病，體質(zhì)為陽(yáng)氣素旺者，病多從熱化、火化而歸于陽(yáng)明，表現(xiàn)為陽(yáng)明熱盛與濕化火化燥形成熱盛的病機(jī);陽(yáng)氣素虛者，則病多從濕化、寒化而歸于太陰，表現(xiàn)為太陰濕盛、濕重?zé)彷p乃至轉(zhuǎn)化為寒濕或濕盛陽(yáng)微的病機(jī)，即外邪傷人，必隨人身之氣而變。陽(yáng)盛或陰虛之體，當(dāng)慎用溫?zé)嶂畡?，?yáng)虛或陰盛之體，當(dāng)慎用寒涼傷陽(yáng)之藥，并強(qiáng)調(diào)不同年齡治療用藥也應(yīng)有別:老年人生機(jī)減退、氣血虧虛，患病多虛證或虛實(shí)挾雜，故用藥不可太過攻伐，應(yīng)兼顧其虛，藥量應(yīng)較青壯年輕;重慶因地處盆地，氣候偏溫而多濕，故祛濕(除熱)為治療本地區(qū)常見病、多發(fā)病的一種重要手段。

羅老高度重視“濕”在本病發(fā)病中的作用，認(rèn)為濕為陰邪，其來以漸，留戀難散;濕邪傷人，留戀氣分，蘊(yùn)郁不達(dá)，常波及三焦，而致上焦肺氣宣降不暢，中焦脾氣運(yùn)化受阻，下焦腎氣分化不利。臨床上，羅老認(rèn)為，凡濕邪(不論外濕、內(nèi)濕)傷人，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不利之證，首察舌象，參以問便;濕邪滯阻，氣機(jī)不展，陽(yáng)氣被遏，則舌苔膩滯不化，此種舌象的特征多表現(xiàn)為舌苔濁膩、滿布舌面、厚薄不一、或黃或白，多兼口中粘膩不爽之感。濕邪內(nèi)阻，多著中州。蓋脾為濕土，喜燥惡濕，故察濕之征，又當(dāng)參以詢問大便情況。而濕熱致病有濕熱并重、熱重于濕、濕重于熱之不同，故大便質(zhì)地可偏軟或偏干;問便察濕，就當(dāng)重便感，確切地說，當(dāng)以“排便是否通暢為準(zhǔn)”，其次尚可見身膚汗出、微咳少痰、脘腹痞悶、不欲飲食、小便黃或量少不暢等癥;至于脈象，多以滑、滑數(shù)、緩滑、濡、弦細(xì)多見。此時(shí)汗解不能，若“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”;攻下無濟(jì)，若“下之則洞泄”;亦不可滋潤(rùn)，若“潤(rùn)之則病探不解”。總之，既不可辛散燥奪，又不可苦寒直折，當(dāng)因時(shí)因地因人制宜，同時(shí)慎用溫補(bǔ)法，以免甘溫壅滯，助熱留邪。唯以祛除濕邪、通達(dá)氣機(jī)為宜。

3 調(diào)補(bǔ)脾胃，顧護(hù)其本

“脾為后天之本”、“氣血生化之源”。本病患者常見脾虛諸證，故既要治肝，又要實(shí)脾，疏肝解郁、益氣健脾以治其本，往往能取得意想不到的效果。羅老十分推崇李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論說，他認(rèn)為健脾運(yùn)脾、和胃降逆法可消除脾胃本身的病變，使中焦得到氣的溫煦、血的濡養(yǎng)，恢復(fù)其功能;同時(shí)滋其化源，以生氣血，既是補(bǔ)虛，待脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)正常，能行藥力，又為攻邪創(chuàng)造條件。羅老認(rèn)為，血之統(tǒng)在脾，脾有病易影響他臟腑;脾主運(yùn)，胃主納，二者互為表里，共同完成飲食物的攝入消化、吸收及轉(zhuǎn)輸，如《諸病源候論》曰:“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣相為表里，胃受納而脾磨之，二氣平調(diào)則谷化而能食?！蔽钢魇芗{和化谷，這一功能的發(fā)揮，則與肝臟密切相關(guān)。如唐容川在《血證論》中指出，“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化;設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免”，說明了肝之疏泄失職則直接影響胃的功能。

羅老常擬四君子湯合逍遙散為基本方加減，組方由太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、黃芪、郁金、雞內(nèi)金、生麥芽、柴胡、當(dāng)歸、香附、白芍、木香、甘草等所組成，以疏肝解郁、健脾和胃，能顯著改善肝硬化腹水患者的癥狀，改善其生存質(zhì)量。

羅老認(rèn)為，肝病患者其癥以胃脘脹滿疼痛者甚多，說明肝病不但可以傳脾，而且可影響及胃。這類患者，若僅僅治肝而不治胃，效果往往欠佳，故宜肝胃同治。肝氣郁結(jié)，日久化熱，邪熱犯胃常使肝胃升降失和、氣機(jī)阻滯，以致出現(xiàn)胃脘灼痛、煩燥易怒、嘈雜泛酸、口干口苦、溲黃便秘、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥，法宜疏肝泄熱和胃。治療中羅老認(rèn)為，補(bǔ)品味甘，而甘能壅中作脹，以致中焦阻滯，常以健脾運(yùn)化、疏肝和胃藥為主，故提倡肝胃氣滯者選用柴胡疏肝散，脾胃虛弱者給予香砂六君子湯，肝脾不和者選用半夏瀉心湯合逍遙散，胃陰虛者給用沙參麥冬湯等。

4 重視氣機(jī)，以臻疏達(dá)

氣機(jī)是維持人體新陳代謝的基本特征，凡疾病的發(fā)生(外感六淫、內(nèi)傷七情)均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，然肝氣郁結(jié)，橫犯脾胃尤為多見。故羅老歷來主張治臟腑之疾以調(diào)中焦脾胃樞機(jī)為綱，而疏達(dá)肝氣乃是調(diào)氣機(jī)最重要的環(huán)節(jié)。羅老經(jīng)常選用輕靈之品調(diào)治中運(yùn)失司;肝脾胃失和者予四逆散、柴芍六君子湯化裁。羅老臨證善用四磨湯，認(rèn)為其可行氣降逆、寬胸散結(jié)、消積導(dǎo)滯，兼有益氣的功能，故能治實(shí)防虛，邪正兼顧，氣實(shí)氣滯可用。氣虛氣滯亦可用，其臨床運(yùn)用，涉及諸多病種，病變部位以腹部、胸部為主，癥狀以脹、痛、喘、秘等為特點(diǎn)，病機(jī)以氣滯、氣逆、氣阻為關(guān)鍵，不論有無虛證均可用之，用藥應(yīng)著重把握劑量與配伍，緊緊抓住氣滯、氣逆這一病機(jī)關(guān)鍵，并根據(jù)證之兼夾，隨證加減。羅老隨證加減時(shí)，氣虛明顯者，加黃芪、山藥、白術(shù)等;夾濕者，加蒼術(shù)、厚樸;夾食積者，酌加山楂、神曲、隔山橇等;氣郁化火者，加丹皮、梔子、黃芩或黃連等;氣滯血瘀者，加當(dāng)歸、丹參、川芎;大便秘結(jié)不通者，酌加大黃、枳實(shí);若夾痰熱者，加瓜蔞皮、冬瓜子、貝母等。

本病患者經(jīng)常出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉或便秘等消化功能障礙的癥狀，嚴(yán)重地影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加重了原有的疾病，加劇了肝炎后肝硬化的形成。因此，治療消化道癥狀非常重要。羅老認(rèn)為，腹痛、腹脹為胃腸不和、氣滯血瘀所致。小腸和大腸屬腑，腑的功能是“傳化物而不藏”，故有“腑以通為用，腑以通為順”之說，腑氣通則功能正常，腑氣不通，積滯于腸，則產(chǎn)生消化道諸癥。四磨湯可快速排除腸胃積滯，順氣降逆，消積止病，乃是調(diào)理消化功能的特效驗(yàn)方，能明顯地改善慢性病毒性肝炎患者的消化道功能障礙。

5 典型病例

尹某，男性，30歲，2009年6月25日初診?；颊哂幸腋尾∈?0余年，2年來多次、腹脹、尿黃少而赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，確診為肝炎肝硬化、脾大、脾功亢進(jìn)?，F(xiàn)腹脹，尿黃少，雙下肢腫，乏力，納少，眠可，大便溏，舌紅苔黃，舌體胖大，見齒痕，脈沉弦有力。體檢見形體消瘦，慢性肝病面容，肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未見腹壁靜脈顯露，肝大(右鎖骨中線肋下2cm、劍突下4cm)質(zhì)軟、壓痛、邊緣光滑，脾于左肋下3cm處捫及、質(zhì)軟、表面光滑，移濁征(+)。1周前在某醫(yī)院做腹部B超檢查提示肝大、實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)，門靜脈增寬;肝病膽囊;脾大，脾靜脈增寬;中等量腹水。查AST 59.0U/L，TBIL 30.3μmol/L，DBIL 8.39μmol/L，白蛋白32g/L。中醫(yī)診為鼓脹，屬濕熱毒邪日久不去，瘀滯于肝，致肝失條達(dá)，濕熱、氣滯、血瘀互結(jié);治以疏肝健脾、清熱化濕、軟堅(jiān)散結(jié)化瘀、養(yǎng)血柔肝，處方:柴胡12g，當(dāng)歸12g，茯苓30g，制鱉甲15g(先煎)，赤芍15g，太子參30g，蒼術(shù)10g，梔子12g，炮甲珠10g(先煎)，沉香10g(后下)，檳榔30g，烏藥12g，丹皮10g，豬苓30g，垂盆草 30g，茵陳蒿 30g，甘草 10g，丹參 30g，郁金 15g。每日1劑，水煎服。7月4日二診:腹脹減輕，大便漸實(shí)，舌紅苔白黃，脈沉弦。原方去梔子、茵陳蒿，加白豆蔻10g;服法同前。7月16日三診時(shí)已無不適感，飲食，二便如常，舌紅苔薄，脈沉弦。上方去丹皮、豬苓，加黃芪20g，山藥15g益氣健脾。后隨證加減服藥3個(gè)月，諸癥消失，肝功復(fù)查正常，腹部B超示腹水已消。病情穩(wěn)定，酌用中成藥?kù)柟摊熜А?/p>

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