白 杰 指導(dǎo)張淑文

論肺與大腸相表里

白 杰 指導(dǎo)張淑文

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論認(rèn)識也日趨深入。本文試圖通過對古今有關(guān)“肺與大腸相表里”理論及機(jī)理研究的綜述，加深對其理論與臨床研究探討，以期對該理論有一個(gè)更全面、更深刻的認(rèn)識。

肺 大腸 表里

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(北京100050)

筆者在跟隨張淑文教授治療重癥感染性疾病的學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)肺部重癥感染常合并腸道功能異常，而嚴(yán)重的腸道功能異常，又可以導(dǎo)致肺臟損害，尤其是重癥膿毒癥臨床上表現(xiàn)為急性肺損傷、ARDS和急性胃腸功能不全、衰竭，二者相互關(guān)聯(lián)、相互傳變、惡性循環(huán)。肺與腸道二者有何聯(lián)系?從目前的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，很難理解他們之間有功能方面的關(guān)聯(lián)。張淑文教授則多以“肺與大腸相表里”論治，認(rèn)為腸病可以及肺，肺病可以及腸。據(jù)此，中醫(yī)治則應(yīng)為肺病治腸、腸病治肺。

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)藏象學(xué)說中臟腑相關(guān)理論的核心內(nèi)容之一，但如何真正認(rèn)識和把握這一理論，使之對呼吸系統(tǒng)疾病和胃腸道疾病的臨床治療產(chǎn)生有廣泛的指導(dǎo)意義，需要進(jìn)行研究探討，因此我們試圖對此進(jìn)行回顧性總結(jié)，以期對其有所認(rèn)知。

1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論對肺與大腸相表里的認(rèn)識

1.1 源于經(jīng)絡(luò)理論，是臟腑關(guān)系的高度概括 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本輸》言“肺合大腸，大腸者，傳道之府”;《靈樞·經(jīng)脈》曰“肺手太陰之脈起于中焦，下絡(luò)大腸，還行胃口，上膈屬肺”，而“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆絡(luò)肺，下膈屬大腸”;《靈樞·本藏》也指出“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)”。這表明肺與大腸在經(jīng)脈上存在著互絡(luò)互屬關(guān)系，這是肺與大腸相表里關(guān)系的生理基礎(chǔ)，也是有關(guān)肺與大腸相表里的最早的理論基礎(chǔ)來源。中醫(yī)理論認(rèn)為，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，為水之上源，治節(jié)出焉;大腸主津，傳化糟粕，為傳導(dǎo)之官，變化出焉。肺為大腸之臟，大腸為肺之腑，臟主里，腑主表，肺與大腸因此建立了臟腑表里關(guān)系。肺氣的宣發(fā)肅降，有助于大腸的傳導(dǎo)功能，反之，大腸傳導(dǎo)功能正常，亦有助于肺的肅降宣發(fā)。肺氣宣發(fā)肅降與大腸傳導(dǎo)功能之間存在著相互依存的關(guān)系。正如唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》所言“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。

1.2 用于解釋病理病證，指導(dǎo)診斷 肺與大腸不僅在生理上存在著相互依存的關(guān)系，在病理上亦可相互影響。經(jīng)云“肺咳不已，則大腸受之”。中醫(yī)理論認(rèn)為肺與大腸相表里，肺熱壅盛，則大腸燥結(jié);肺陰不足，則腸枯便秘;肺氣不足，則大腸虛秘;肺氣上逆，則大腸氣秘;肺失通調(diào)，則大腸泄瀉。蓋肺熱邪實(shí)，則移熱于大腸;肺氣壅塞，則失于肅降;或氣不下行，或津不下達(dá)，故致腑氣不通，疏泄失常。唐容川《血證論》在論及肺與大腸相表里時(shí)即指出“肺遺熱于大腸則便結(jié);肺津不潤則便結(jié);肺氣不降則便結(jié)”。若大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，也可導(dǎo)致肺失宣降，出現(xiàn)咳喘之證?！鹅`樞·四時(shí)氣》記載“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”;《素問·五臟生成》篇云“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”，即指出大腸之氣閉塞不通，上逆可為咳嗽氣喘。孫思邈在注《華佗神方》時(shí)亦言“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力。上無感，下不應(yīng)也。若大腸過疾，則肺之鼓動(dòng)力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽。干不強(qiáng)，枝亦弱也”。

1.3 用于闡釋治則，指導(dǎo)臨床實(shí)踐 肺與大腸相表里，皆以通降為順。清朱祖怡在校注費(fèi)伯雄《醫(yī)醇義·大腸燥》時(shí)指出“肺與大腸相表里，補(bǔ)其臟必兼疏其腑，瀉其腑必兼顧其臟，此臟腑相連，不可分割之定理也”。因此在治療上，善理大便必須調(diào)肺氣，而通腑氣則可以瀉肺實(shí)。肅肺與通腑并用，可使肺氣肅而腑氣通，痰熱自除。清·沈金鰲《要藥分劑》云“肺與大腸相表里，肺金清，則大腸亦清矣”，指出“臟清則腑熱亦除”。沈金鰲在《經(jīng)驗(yàn)麻科》進(jìn)一步闡明“肺與大腸相表里，毒從大腸出者為貴。經(jīng)云毒因利減，此之謂也”。清柳寶詒亦謂“邪入于藏，必借所合之腑為出路”。肺與大腸相表里的理論為臨床治療呼吸道與腸道疾病提供了指導(dǎo)方針，為上病下治、下病上治、臟病腑治、腑病臟治、臟腑同治提供了理論依據(jù)。

2 肺與大腸相表里現(xiàn)代研究

2.1 實(shí)驗(yàn)研究 現(xiàn)代研究表明，從胚胎發(fā)育的角度，肺、氣管由腸的前腸發(fā)展而來，呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成[1]。肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來源是相同的，這可能成為肺與大腸相表里這一理論的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。周東浩等[2]認(rèn)為肺與大腸相表里其實(shí)講的就是通過黏膜免疫細(xì)胞的遷徙而使公共黏膜免疫系統(tǒng)中和外界接觸最多、黏膜面積最大的最重要的兩大組成部分——消化道黏膜和呼吸道黏膜在免疫過程中生理上相互影響，病理上彼此傳變的關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的公共黏膜免疫系統(tǒng)就是中醫(yī)臟腑表里理論的物質(zhì)基礎(chǔ)。近些年研究認(rèn)為肺與大腸在生理上的相互關(guān)聯(lián)是通過神經(jīng)、體液、激素等對肺和大腸的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)的[3]。就神經(jīng)調(diào)節(jié)而言，肺部組織、支氣管的分泌收縮功能和腸道的分泌收縮功能均受到迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，且肺的呼吸活動(dòng)和腸道的收縮功能均受到大腦皮層和扣帶回區(qū)的調(diào)節(jié)控制[4]。就體液調(diào)節(jié)而言，腸道內(nèi)氣體依靠腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排出的量，較由肛門排泄的量高出20多倍[5]。就內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)而言，已證實(shí)肺不單是一個(gè)呼吸器官，還是一個(gè)內(nèi)分泌器官，如肺合成的血管活性腸肽(VIP)可影響腸中的血管舒張，并且哮喘的發(fā)作及氣道的反應(yīng)性均與VIP含量減少有關(guān)，VIP含量降低與氣道阻力呈負(fù)相關(guān)[6－7]。由回腸結(jié)腸H細(xì)胞分泌的VIP，能刺激呼吸和松弛氣管平滑肌，誘發(fā)肺通氣過度[1]等等。這些研究證明肺與大腸相表里是客觀存在的，有其理論基礎(chǔ)。

2.2 臨床研究 馮維斌[8]觀察到91例肺心病伴有呼衰者腹脹、便秘發(fā)生率40.9%，較無呼衰者發(fā)生率22.2%為高。說明肺臟功能越差就越容易出現(xiàn)腸道功能的紊亂。張?jiān)鳾9]觀察到60例慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期患者86.7%有大便異常表現(xiàn)。劉剛[10]觀察到肺氣腫患者當(dāng)下利或便秘時(shí)氣喘即發(fā)作。易向明[11]通過對101例支氣管哮喘發(fā)作期患者的觀察發(fā)現(xiàn)，有71例(70.3%)患者有大便異常，其中泄瀉下利型占30.69%，大便干結(jié)型占39.6%。認(rèn)為出現(xiàn)腹瀉與便秘的不同癥情改變及部分病例不出現(xiàn)大便異常，責(zé)之于不同的體質(zhì)對致病因子所產(chǎn)生的病變類型不盡相同有關(guān)，治療上不能單純治肺，應(yīng)肺腸并治。王今達(dá)等[12]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)許多有嚴(yán)重腸道功能異常的患者，如各種病因的麻痹性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)以及壞死性腸炎等常伴發(fā)急性呼吸衰竭，更多見的是伴發(fā)成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)。陳海龍[13]等發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的排便障礙，會導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，引發(fā)腸外器官感染，而且引發(fā)肺感染的幾率最高。王今達(dá)等[12]通過對48例ARDS進(jìn)行臨床分析，闡明了“肺與大腸相表里”學(xué)說對有嚴(yán)重腸道功能異常的急性呼吸衰竭患者確有指導(dǎo)臨床診斷及治療的科學(xué)價(jià)值。大量的臨床報(bào)道認(rèn)為，嚴(yán)重的腸道功能紊亂可能導(dǎo)致肺臟損害;同理，改善腸道功能，可能促使肺臟損害修復(fù)。

2.3 臨床應(yīng)用 張氏等[9]等根據(jù)“肺與大腸相表里”理論與“痰瘀伏肺，氣道壅塞”學(xué)術(shù)思想，采用滌痰行痹、利氣除壅、通腑平喘法治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重發(fā)作期患者30例，結(jié)果治療后患者主要癥狀和體征、血?dú)夥治龊头喂δ芫酗@著改善。汪丙柱[14]也從肺與大腸相表里論治采用補(bǔ)肺通腑治療穩(wěn)定期COPD患者32例，同樣可改善其肺功能，降低急性加重發(fā)作次數(shù)和急性加重天數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，從而達(dá)到防治COPD進(jìn)展的效果。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科[15]以“肺與大腸相表里”理論為指導(dǎo)，分別采用臟病臟治、臟腑同治原則組方，分組干預(yù)治療中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺的COPD患者各36例，結(jié)果臟腑同治組療效明顯優(yōu)于臟病臟治組。1981年王寶恩等[16]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)臨床研究發(fā)現(xiàn)每例ARDS患者均存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通，且凡此癥狀顯著不易糾正者預(yù)后差。ARDS早期給予通腑治療后，腑脹、便秘可減輕或消失，腸鳴音增強(qiáng)?；颊哂稍陝?dòng)轉(zhuǎn)為安靜，呼吸困難減輕，有助于改善肺換氣功能以及糾正微循環(huán)障礙，提高ARDS的搶救成功率。劉福成等[17]觀察到油酸復(fù)制呼吸窘迫綜合征模型的大鼠在灌入大承氣湯后，肺水腫、肺出血病變減輕。因此，腹脹便秘等癥狀的出現(xiàn)對呼吸衰竭的病者而言，無疑會加重病情，通里攻下的運(yùn)用宜早不宜遲[18]。李風(fēng)森[19]研究認(rèn)為肺與大腸兩者的物質(zhì)聯(lián)系很可能與氧化－抗氧化系統(tǒng)的平衡有關(guān)。哈木拉提·吾甫爾等[20]認(rèn)為肺與大腸組織中氧化－抗氧化的有關(guān)相關(guān)性指標(biāo)可做為肺與大腸功能是否正?；蛘呤欠?、大腸疾病好轉(zhuǎn)或惡化的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床治療以及具體用藥，值得今后研究。

3 討論

關(guān)于“肺與大腸相表里”的解剖、生理、病理基礎(chǔ)仍存在許多爭論。筆者認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)功能是形成臟腑相合理論的關(guān)鍵所在，肺合大腸理論的確立基礎(chǔ)。中醫(yī)藏象學(xué)說雖然有一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，但又超越其本質(zhì)，是在整體觀、取類比象、內(nèi)觀研究等方法的基礎(chǔ)上建立的。雖然目前還不被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)知，但已經(jīng)有愈來愈多的證據(jù)表明其客觀存在，絕不能以僵化形式的觀點(diǎn)去理解中醫(yī)理論，而是要看到中醫(yī)臟腑表里理論在形式背后的東西，那就是古人以另一套語言闡述的人體臟腑之間的聯(lián)系的事實(shí)，這才是最重要的，同時(shí)也需要我們發(fā)展和完善。

從中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，遠(yuǎn)自黃帝《內(nèi)經(jīng)》，近至近代醫(yī)家的多種論著，不論是“經(jīng)絡(luò)”學(xué)說還是“臟腑”學(xué)說，均認(rèn)為肺與大腸有關(guān)，互為表里。但肺與大腸表里關(guān)系目前仍較難用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋說明，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。今后對肺與大腸之間的相互影響，應(yīng)展開大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究，及對肺與大腸相表里實(shí)質(zhì)的探索，深化對肺與大腸之間表里升降功能的認(rèn)識，提升其臨床應(yīng)用價(jià)值，帶動(dòng)中醫(yī)臟腑相關(guān)理論研究深入發(fā)展，為臨床重大疾病的防治提供新思路。

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