徐 瑜 葉旭平 周筱春

神經(jīng)源性膀胱是骶髓平面以上脊髓損傷臨床常見合并癥之一[1]。這種排尿障礙可終身存在，并可導(dǎo)致患者泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水，嚴重者可造成腎功能不全甚至死亡。我院將Orem自理理論運用于胸腰段脊髓損傷患者的膀胱功能訓練，取得良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我院2003年10月-2007年4月收住康復(fù)科的脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者39例，其中男性31例，女性8例；年齡22～68歲，平均（39±8.35）歲。出院時1例行膀胱造瘺，1例需家屬配合清潔導(dǎo)尿，1例由家屬進行手法加壓排尿，其余均能進行排尿的自我管理。

2 護理措施

2.1 全補償系統(tǒng) 患者在脊髓損傷早期生命體征不穩(wěn)定，在身體上、精神上完全不能滿足自己的自理需要，沒有自護能力。我們?yōu)槠涮峁┤a償護理，協(xié)助完成所有的自理活動。排尿方面采取留置導(dǎo)尿，任其開放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無張力狀態(tài)下過于牽伸和疲勞。通常在1～2周后夾住尿管，每3～4小時開放1次，便于膀胱保持一定的容量，防止其攣縮。

2.2 部分補償系統(tǒng) 患者脊髓休克期恢復(fù)，病情改善。此期患者雖然仍不能進行生活自理、自主排尿，我們根據(jù)患者的自理能力的恢復(fù)程度，讓其最大程度參與到排尿功能訓練的各個環(huán)節(jié)中，充分發(fā)揮其主觀能動性。（1）排尿反射訓練：主要是發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，通過反射機制促發(fā)逼尿肌收縮?？刹捎孟赂共繜岱蟆⒙犃魉暤确椒?。在此環(huán)節(jié)中患者可自行輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)等。（2）加壓排尿：適用于逼尿肌活動功能下降伴有括約肌功能降低或括約肌功能不全患者的治療。采用Crede法進行手法加壓排尿。在此環(huán)節(jié)中需患者自行吸氣配合增加腹壓，持續(xù)壓至尿不再排出為止。另外，患者可采用Ualsalva屏氣法進行加壓排尿。配合加壓排尿，患者還可進行腹式呼吸、提肛肌等訓練。需強調(diào)的是，在沒有明確膀胱類型之前進行按壓是不安全的，否則在括約肌反射亢進和逼尿肌-括約肌失調(diào)情況下做膀胱按壓存在一定危險性。加壓排尿過程中如出現(xiàn)全身大汗、血壓升高、頭痛、頸前區(qū)皮疹等自主神經(jīng)反射癥狀，需立即停止訓練，進行導(dǎo)尿。（3）間歇性導(dǎo)尿：脊髓休克期后開始間歇性導(dǎo)尿。根據(jù)患者殘余尿量情況決定導(dǎo)尿頻度。如殘余尿量在100mL以下，膀胱容量在250mL以上，可終止間歇性導(dǎo)尿。在此環(huán)節(jié)中患者主要參與飲水量的控制、導(dǎo)尿時間的安排計劃。指導(dǎo)患者結(jié)合自身飲食習慣控制水的出入量，建立定時、定量飲水和定時排尿制度。飲水與排尿時間間隔1～2h。具體方案如下：早、中、晚各400mL，10∶00、16∶00、20∶00各200mL，從20∶00至次日6∶00不飲水，輸液患者酌情減少。另外，如排尿功能不能恢復(fù)，根據(jù)患者活動能力指導(dǎo)患者自行清潔導(dǎo)尿進行排尿的自我管理。

2.3 支持教育系統(tǒng) 對自主排尿患者及出院患者根據(jù)其具體排尿情況有針對性的進行指導(dǎo)。（1）保持會陰部清潔干燥，定期作尿常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)，有感染及時治療。（2）清潔導(dǎo)尿患者做好物品準備、體位選擇，并指導(dǎo)進行插管，物品以煮沸消毒為主。（3）自行排尿患者鼓勵多飲水，以利沖洗尿路。（4）有滲尿者外出及康復(fù)訓練時可進行假性導(dǎo)尿。（5）膀胱造瘺患者定期更換引流袋，每月來院更換膀胱造瘺管，保持造瘺口清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)分泌物及時就診。

3 結(jié)語

Orem自理理論由美國著名護理理論家Orem于1971年首先提出，該理論認為人與生俱來具有照顧自己的能力、權(quán)力與義務(wù)，并通過學習來達到自理需要。護理的目的是發(fā)揮患者最大的自理潛能，以便能夠自我照顧，必要的護理介入只是為了幫助人們提高自我照顧能力。該理論與傳統(tǒng)護理模式的區(qū)別主要在于她認為護理的本質(zhì)是自理，只有當個體學習自理的體力和智能受限或缺失時，才由別人學習后提供給他。并由此根據(jù)患者的自理缺陷程度規(guī)劃了3個護理系統(tǒng)，即支持教育系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和全補償系統(tǒng)。脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱所致的排尿功能障礙的康復(fù)是一個漫長的過程，也是康復(fù)護理工作中面臨的一個難題。應(yīng)用Orem自理理論指導(dǎo)脊髓損傷患者膀胱功能訓練臨床實踐，有利于減輕患者由于持續(xù)留置尿管所致的心理障礙，減少感染率[2，3]，并密切了護患關(guān)系。

[1]關(guān)驊.臨床康復(fù)學[M].北京：華夏出版社，2005：107～108.

[2]徐水凌，顧敏，尹秀，等.間歇性導(dǎo)尿術(shù)對脊髓損傷患者尿路感染的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2003，25（8）：483 ～485.

[3]夏艷萍，鄭紅云，趙超男，等.脊髓損傷患者自我間歇導(dǎo)尿的可行性研究[J].中國脊柱脊髓雜志，2004年，14（10）：624～625.