尹建榮

(山東省棗莊市立第四醫(yī)院,277500)

2005年1月～2008年1月,我們對(duì)62例腦梗死急性期偏癱患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

102例經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦梗死,發(fā)病時(shí)間12h～2周(腦梗死在發(fā)病2周內(nèi)為腦梗死急性期[1])。排除有明確腦出血和其他腦血管病,有意識(shí)障礙,有嚴(yán)重的言語(yǔ)理解障礙患者。其中女42例,男60例;43～84歲,平均46.3±5.9歲;病程12h～2周。均有不同程度的偏癱?？祻?fù)治療前上肢肌力0級(jí)11例,Ⅰ～Ⅲ級(jí)63例,Ⅲ級(jí)以上26例;下肢肌力0級(jí)2例,Ⅰ～Ⅲ級(jí)72例,Ⅲ級(jí)以上28例。分為兩組,康復(fù)護(hù)理組62例,常規(guī)護(hù)理組40例。

康復(fù)護(hù)理

床上翻身訓(xùn)練:①保持患側(cè)肢體處于良好肢位,防止患肢的肌肉攣縮和關(guān)節(jié)脫位變形。仰臥位時(shí),患肩墊枕,使肩胛處于伸位。同時(shí)患側(cè)上肢也要墊枕,使肘腕伸直,掌心向上。下肢由臀下至小腿置一低平長(zhǎng)軟枕,腘窩處再加放一小軟枕,使腿微曲。足底與床尾之間置一硬枕,防止足下垂。保持屈髖、屈膝、踝背屈 90°。雙足之間夾一硬枕,防止小腹內(nèi)收。健側(cè)臥位時(shí),肩胛處于伸位,患側(cè)上肢應(yīng)支撐,肘關(guān)節(jié)伸直,掌心向健側(cè),健側(cè)下肢稍后伸,屈膝,患側(cè)下肢放在健側(cè)下肢前,膝關(guān)節(jié)呈105°～155°彎曲,并在膝內(nèi)側(cè)至足部置一較厚軟枕(厚度為13～14cm),保持屈髖、屈膝、踝中立位。②經(jīng)常性變換體位。每1～2h翻身1次,一般為仰臥及健側(cè)臥位交替翻身,減少患側(cè)臥位,預(yù)防肢體受壓,翻身時(shí)注意檢查皮膚、衣服、被單是否平整干燥,受壓皮膚發(fā)紅時(shí)要用手掌揉擦,促進(jìn)皮膚的血液循環(huán),做到早預(yù)防、早治療,防止褥瘡及其他并發(fā)癥?；紓?cè)臥位時(shí),背部墊軟枕,65°～85°傾斜為佳,不可過(guò)度側(cè)臥,以免引起窒息,患手可置90°位放于枕邊,健手可置于胸前或身上,健肢屈曲,患肢伸直呈邁步或屈曲狀,兩下肢間墊軟枕以免壓迫患肢,影響血液循環(huán)。

癱肢活動(dòng)訓(xùn)練:患者入院待生命體征穩(wěn)定后,在不妨礙治療時(shí),進(jìn)行按摩和被動(dòng)活動(dòng)患者患肢。①首先保持患肢處于功能位,采用按、摩、揉、捏等手法按摩。掌握原則為先輕后重、由淺及深、由慢而快,每天1～2次,每次30min。對(duì)患者的上肢從手指至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍,用紅花酒進(jìn)行輕緩按摩。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(肌力Ⅲ級(jí)以上患者無(wú)需被動(dòng)運(yùn)動(dòng))。包括肩、肘、指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展及抬舉活動(dòng)。如前臂的外旋、腕及手部關(guān)節(jié)的外展與對(duì)掌。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí),可配合意念主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。囑患者思想有一個(gè)強(qiáng)烈的想法,相信自己肢體可以活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)每天2～3次,每次30min。③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定后即可開(kāi)展床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以利肢體功能恢復(fù)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)在護(hù)士或康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行,每天2～3次。主要訓(xùn)練方法有Bobarth握手、橋式運(yùn)動(dòng)、床上移行等。a.Bobarth握手:幫助患者將患手五指分開(kāi),健手拇指置于患手拇指下,其余4指相對(duì)應(yīng)交叉,并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié),以健手帶動(dòng)患手上舉 ,在 30°、60°、90°、120°時(shí),可視患者情況 ,要求保持5～10min,手不要晃動(dòng),不要憋氣或過(guò)分用力。b.橋式運(yùn)動(dòng):囑患者平臥,雙手平放于身體兩側(cè),雙足抵于床邊,助手壓住患者雙足關(guān)節(jié),盡量使臀部抬離床面,并保持不要晃動(dòng),兩膝關(guān)節(jié)盡量收攏。做此動(dòng)作時(shí),抬高高度以患者最大能力為限,囑患者不要過(guò)分用力憋氣等,保持平靜呼吸,時(shí)間從5s開(kāi)始,漸至1～2min,每天2～3次,每次5遍,有助于防止甩髖、拖足等不良步態(tài)的發(fā)生。c.床上移行:教會(huì)患者以健手為著力點(diǎn),健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移行。健手握緊床頭欄桿,健肢助患肢直立于床面,如橋式運(yùn)動(dòng)狀,臀部抬離床面時(shí)順勢(shì)往上或往下移動(dòng),即可自行完成床上移動(dòng)。若患者健手肌力達(dá)Ⅴ級(jí),可教會(huì)患者以手抓住床邊欄桿,健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。

坐位及站立行走訓(xùn)練:在坐位訓(xùn)練時(shí),開(kāi)始角度不宜過(guò)大,一般30°～45°開(kāi)始。背部墊以被褥,讓患者能獨(dú)立坐穩(wěn)。當(dāng)患者能獨(dú)立站立和保持體位平衡后才能開(kāi)始跨步動(dòng)作,注意不要行走,主要是體會(huì)邁步的感覺(jué)及保持平衡,逐步達(dá)到自己行走,老年人可以練習(xí)扶拐或手杖行走。

日常生活訓(xùn)練:針對(duì)患者進(jìn)行技巧訓(xùn)練,如手功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)握筆、刷牙、洗臉、梳頭、穿脫衣服、整理床鋪等。在訓(xùn)練中必須有人照顧,當(dāng)患者有日常獨(dú)立生活能力時(shí),才能逐漸脫離助手。

心理護(hù)理:護(hù)士應(yīng)用心理治療幫助病人建立積極的治療情緒;樂(lè)觀的生活態(tài)度,對(duì)康復(fù)產(chǎn)生很大的幫助。護(hù)理人員要耐心解釋和安慰,鼓勵(lì)病人樂(lè)觀豁達(dá),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

飲食護(hù)理:定期對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,采取循序漸進(jìn)的綜合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練和加強(qiáng)飲食護(hù)理是改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的保證。患者應(yīng)多食蔬菜、水果、纖維豐富的食物,以保持大便通暢。

自我護(hù)理訓(xùn)練:出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)系到患者日后生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié)。將康復(fù)訓(xùn)練方法及基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)告訴患者及家屬,先講解再示范?？捎行Х乐钩鲈汉竺つ砍?fù)荷性走路,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的完全恢復(fù)。

護(hù)理結(jié)果

療效評(píng)定:常規(guī)治療組康復(fù)護(hù)理1月后,采用肌力恢復(fù)評(píng)定法[2]及ADL能力評(píng)定量表Barthel指數(shù)(BI)記分法進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。肌力達(dá)Ⅲ～Ⅴ級(jí)為有效(其中肌力達(dá)Ⅴ級(jí)為顯效;肌力達(dá)Ⅲ～Ⅳ級(jí)為一般有效)。肌力0～Ⅱ級(jí)或肌力無(wú)恢復(fù)為無(wú)效。

結(jié)果:康復(fù)護(hù)理組62例患者中有44例顯效,13例一般有效,5例無(wú)效,總有效率91.94%。常規(guī)護(hù)理組40例患者中15例顯效,10例有效,15例無(wú)效,總有效率62.50%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。

討論

腦梗死急性期偏癱患者早期康復(fù)治療不僅能使神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生短暫的變化,而且還能鍛煉和加強(qiáng)大腦皮層活動(dòng)能力,使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反映性大為增加。早期予以康復(fù)訓(xùn)練,不僅可防止關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮,而且能減輕患者神經(jīng)功能缺損程度,提高患者的日常生活能力,減少后遺癥和致殘率,有效提高偏癱患者生活質(zhì)量,為家庭及社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。

[1]鄭燕紅.腦卒中偏癱的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(10):614.

[2]王曉欣,張秋美.腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理方法探討.中國(guó)臨床康復(fù),2002,6(5):752.