劉建平

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008)

袁占盈教授是河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院教授，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師。從醫(yī)45年，精于中醫(yī)內(nèi)科，尤擅長糖尿病的診療。1989年開始擔(dān)任糖尿病研究生導(dǎo)師，1994年～2003年連任中國中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員，1995年 ～2006年兼任河南省糖尿病學(xué)會委員。2003年至今任世界中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會理事。袁老師從事糖尿病臨床及研究多年，對于糖尿病及其并發(fā)癥的診治積累了豐富的經(jīng)驗，尤其對于糖尿病足的診治見解獨到，療效顯著。

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，主要因下肢中小血管及微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變并發(fā)感染，致潰瘍形成深部組織的破壞。輕者局部潰爛流膿遷延數(shù)年不愈，重者引起足部壞死，甚至危及生命，是糖尿病致殘的重要原因，也是西醫(yī)治療的一大難題。

袁老師重視中西醫(yī)結(jié)合，認(rèn)為糖尿病足既是糖尿病并發(fā)癥之一，治療當(dāng)首先根除病因，嚴(yán)格控制血糖。因西藥降糖迅速，療效確切，故主張用西藥控制血糖，同時辨證服用中藥以緩解足部癥狀。

糖尿病足屬中醫(yī)“血痹”、“脫疽”、“骨痹”等范疇，其典型癥狀為患肢末端涼、麻、刺痛，趺陽脈沉伏不出，舌質(zhì)暗，脈細(xì)或澀。隨病程進(jìn)展以及虛實寒熱或挾濕挾痰之不同可有倦怠乏力、疼痛夜甚、肢端或干枯發(fā)黑、或潰爛流水、或紅腫熱痛等不同見癥。

袁老師認(rèn)為糖尿病足之病程長，證候雖多，病機(jī)雖雜，但其總的病機(jī)不離“虛”“瘀”二字，虛包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛，瘀含血瘀、濕瘀、痰瘀、熱瘀、毒瘀。虛為瘀之因，瘀為虛之果，虛為本，瘀為標(biāo)，故治療總則為補(bǔ)虛祛瘀。

消渴病初陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病久耗氣，氣虛更可耗傷陰津，證見氣陰兩傷;因氣能生血，氣虛生血不力，可致血虛;氣屬陽，主溫煦，氣虛失溫陽虛寒凝之象，因此消渴病久所見諸虛中以氣虛為本。

氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血行無力而致血瘀，或陰血虧虛，脈道失濡，或陽虛失溫，血行凝泣，均可致血瘀。血脈瘀滯，肌膚四末失養(yǎng)，加之陰血虧虛，脈絡(luò)空虛，痰濕之邪乘虛侵襲，雍遏趨下，化熱蘊(yùn)毒;或因血脈瘀阻，津液不布，聚而成濕成痰，趨于四末，化熱蘊(yùn)毒。由此可見，血瘀為濕、痰、熱、毒諸瘀之帥。血瘀所致，因于諸虛，諸虛之中又以氣虛為主。

綜上分析，糖尿病足之病因病機(jī)雖可見氣虛、血虛、陰虛、陽虛諸本之分，血瘀、濕瘀、痰瘀、熱瘀、毒瘀諸標(biāo)之別，但追其根本，總由氣虛血瘀為其基本病機(jī)。袁老師主張以補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)為貫穿治療糖尿病足始終的大法。方用補(bǔ)陽還五湯加牛膝、全蟲、蜈蚣等。方中重用黃芪，取其補(bǔ)氣生血、氣旺血行并托毒生肌之效;當(dāng)歸養(yǎng)血活血，赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，地龍通絡(luò)舒筋，牛膝不僅行血引血下行以引藥直達(dá)病所，還可強(qiáng)健筋骨、固本以御邪。加入蟲類搜剔之品全蟲、蜈蚣，以增強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之效。

糖尿病足諸癥中常以疼痛為首發(fā)、必有之癥，且貫穿始終?！秲?nèi)經(jīng)》云:“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，又依“血得熱則行”、“活血不遠(yuǎn)溫也”之說。袁老師主張，凡無明顯熱毒之癥者均可適當(dāng)加入桂枝、附子以溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛，對于有明顯熱毒之癥者，也盡量不用過寒過涼之品，以防寒涼傷氣傷陽，有悖補(bǔ)氣活血之旨。

1 典型病案

李某某，女性，60歲，駐馬店上蔡人。初診:2009年3月10日，以“糖尿病13年，右下肢截肢術(shù)后3年，左足疼痛3月”為主訴來診?；颊哂?3年前發(fā)現(xiàn)患有糖尿病未正規(guī)治療，間斷服用二甲雙胍片，劑量不定，不定期查空腹血糖8.5mmol/L左右。3年前出現(xiàn)右足部疼痛、麻木，并迅速發(fā)展至壞疽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右膝下15cm以下截肢術(shù)。術(shù)后正規(guī)服用西藥降糖藥，定期測空腹血糖控制在6.5mmol/L左右。3個月前，不明原因出現(xiàn)左足疼痛、發(fā)涼并漸麻木，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病足。西醫(yī)給予抗凝、擴(kuò)血管藥靜脈點滴半月未效?；颊邩O度擔(dān)心被再次截肢，遂求中醫(yī)診治。刻診，左足色黑，五趾尤甚，拇趾及足背皮膚潰爛，流水，足涼，麻木，乏力，下肢重著，疼痛夜甚，影響睡眠，大便數(shù)日一行，痛苦異常。診見肌膚甲錯，雙手爪甲枯萎，趺陽脈沉伏，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈沉細(xì)。辨證為氣虛寒凝、血瘀濕阻。治以補(bǔ)氣活血、溫經(jīng)化濕、祛瘀通絡(luò)為法。方用補(bǔ)陽還五湯加味:生黃芪 45g，當(dāng)歸 15g，赤芍 15g，地龍20g，川牛膝 30g，桃仁 15g，紅花 15g，川芎 15g，全蟲6g，蜈蚣 2g，附子 6g，桂枝 6g，木瓜 15g。水煎服，每日1劑。

二診:2009年3月20日。服上方10劑，足痛及涼麻減輕，足背潰爛面縮小，已無流水，足部皮色稍潤，大便每日1次，舌質(zhì)暗紅，苔白不膩，脈細(xì)。上方減木瓜，繼服10劑。

三診:2009年4月2日。足痛明顯減輕，能正常睡眠，已不涼不麻，足部潰爛基本愈合，趺陽脈應(yīng)指明顯。守上方再進(jìn)10劑。

四診:2009年5月8日。足壞疽基本痊愈，精神好，膚色潤。守前方共為細(xì)面，每服5g，每日2次以鞏固療效。

2 體會

補(bǔ)陽還五湯原載于《醫(yī)林改錯》，主治氣虛血瘀之中風(fēng)。藥物組成:黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍。中西醫(yī)均認(rèn)為，血液持續(xù)高凝狀態(tài)是發(fā)生糖尿病足的基礎(chǔ)，感染和局部組織壞死是本病愈合的不利因素?，F(xiàn)代藥理表明［1-2］，黃芪具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗炎、抗病毒、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用，并能促進(jìn)潰瘍生長及愈合;當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花能擴(kuò)張血管，增加血流量，抗血小板聚集，改善微循環(huán);地龍不僅具有纖溶和抗凝作用，還可促進(jìn)傷口愈合。諸藥配合，從根本上杜絕了糖尿病足發(fā)生的始動因素，祛除了引起該病發(fā)展的各種不利因素，故驗之臨床是有效的。袁老師積累多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為糖尿病足的中醫(yī)病機(jī)總屬氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻，符合補(bǔ)陽還五湯所主病機(jī)，依異病同治之法則，將其靈活運(yùn)用于糖尿病足的治療，取得了較好的療效。袁老師重視病機(jī)辨證，主張不論何病首先應(yīng)辨清病機(jī)，只要病機(jī)明確可靈活選方用藥，不必拘泥原方所治何病。袁老師將補(bǔ)陽還五湯運(yùn)用于糖尿病足的治療即為其重視病機(jī)辨證的成功例證。

［1］ 許琳琳.黃芪注射液外敷治療糖尿病足50例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16(9):576-577.

［2］ 劉秀艷.地龍的藥理研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(1):106.