冉鳳琪

重慶市涪陵中心醫(yī)院財(cái)務(wù)科（408000）

在21世界市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)院管理，如何通過(guò)內(nèi)部控制，充分作好事前監(jiān)督管理好醫(yī)療欠費(fèi)，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)健康成了很多醫(yī)院需要共同面對(duì)的重要課題。為此，在認(rèn)真分析醫(yī)療欠費(fèi)產(chǎn)生的原因后，重慶市涪陵中心醫(yī)院制定了行之有效的控制措施，力求做到事前控制，防控結(jié)合。建立了主管醫(yī)師、護(hù)理、財(cái)務(wù)三位一體的住院費(fèi)用管理機(jī)制，使棘手的欠費(fèi)管理工作變得簡(jiǎn)單而具有可操作性，收到了顯著的效果，保證了醫(yī)院的良性可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)療欠費(fèi)情況分析

我們分析了重慶市涪陵中心醫(yī)院近3年欠費(fèi)金額在1000元以上的大額醫(yī)療欠費(fèi)，發(fā)現(xiàn)從2008至2010年以來(lái)，重慶市涪陵中心醫(yī)院大額欠費(fèi)共計(jì)61萬(wàn)余元，并且以10%～15%的速度呈逐年上升的趨勢(shì)。欠費(fèi)科室主要是ICU、急診科、神經(jīng)外科、骨科、普外、胸心外科等急救搶救患者較多的科室，如何控制和催收欠費(fèi)成了一個(gè)令人頭痛的問(wèn)題。

2 欠費(fèi)原因

2.1 部分患者認(rèn)為醫(yī)院是福利性社會(huì)公益事業(yè)，應(yīng)是救死扶傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由推諉拒收患者，醫(yī)院承擔(dān)著急危患者搶救任務(wù)，以及110、120和其他醫(yī)院救護(hù)車送來(lái)的患者，經(jīng)全力搶救后無(wú)效死亡的“無(wú)主患者”，還有病情好轉(zhuǎn)不辭而別的患者。

2.2 各種突發(fā)事件、食物中毒、交通事故收治患者特別是政府相關(guān)部門要求記賬后出現(xiàn)不知道找誰(shuí)收取欠費(fèi)的問(wèn)題導(dǎo)致出現(xiàn)欠費(fèi)。

2.3 各類醫(yī)療糾紛致使患者拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生欠費(fèi)。

國(guó)家下大力開展社會(huì)醫(yī)療保健的支付能力，省市醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療從城市逐漸覆蓋到農(nóng)村，但有些地區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差，貧困人群仍占一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)制度化只能解決一部份人的醫(yī)療保障，加之醫(yī)療成本的不斷上升，導(dǎo)致整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保健支付能力相對(duì)下降，自付比例上升，出現(xiàn)貧困性欠費(fèi)。

2.5 醫(yī)院管理漏洞產(chǎn)生欠費(fèi)

防范措施不力，首先入院預(yù)交費(fèi)用不足，后拖再逃，有預(yù)謀欠費(fèi)；其次住院期間臨床科室與財(cái)務(wù)部門協(xié)調(diào)不夠，催款不及時(shí)；涉及到轉(zhuǎn)科的患者特別是ICU、急診科轉(zhuǎn)入臨床科室時(shí)，不及時(shí)關(guān)閉“綠色通道”或協(xié)調(diào)不夠，缺乏責(zé)任心，不積極催收引起欠費(fèi)；醫(yī)院在獎(jiǎng)勵(lì)分配制度中，對(duì)于欠費(fèi)科室獎(jiǎng)懲制度掛鉤不力等因素。

2.6 對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)因特殊原因簽字批準(zhǔn)的欠費(fèi)抱著“領(lǐng)導(dǎo)簽字，責(zé)任不在我”的心態(tài)，不加強(qiáng)控制和催收造成欠費(fèi)等。

3 欠費(fèi)管理及內(nèi)部控制對(duì)策

為加強(qiáng)醫(yī)院增收節(jié)支工作，提高醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)管理工作水平，最大限度地降低醫(yī)療欠費(fèi)給醫(yī)院財(cái)產(chǎn)造成的損失，必須進(jìn)一步明確管理責(zé)任，增強(qiáng)科室費(fèi)用控制意識(shí)，把欠費(fèi)管理工作關(guān)口前移，對(duì)記賬欠費(fèi)的管理實(shí)行“嚴(yán)格把關(guān)，事前催繳，落實(shí)責(zé)任，齊抓共管“的原則。

3.1 記賬基本程序

其中：AGR為擴(kuò)展強(qiáng)度指數(shù)；和分別為第n+i年和第i年的城市建成區(qū)面積；n為以年為單位的時(shí)間跨度，其值越大，表示擴(kuò)展速度越快，反之則慢．

3.1.1 患者住院所帶現(xiàn)金不夠繳納預(yù)繳款，但因病情需要記賬的，必須由患者家屬（自費(fèi)欠費(fèi)）或單位有關(guān)人員（單位認(rèn)賬欠費(fèi)）在“記賬申請(qǐng)確認(rèn)書”上簽字申請(qǐng)，主管醫(yī)師簽字，并報(bào)科室主任簽字認(rèn)可后，由收治科室開通“綠色通道”記賬。

3.1.2 公共突發(fā)事件需記賬，由科主任暫簽字記賬，并及時(shí)將記賬相關(guān)證明、簽字材料報(bào)財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科判定欠費(fèi)性質(zhì)，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)簽字認(rèn)可。

3.1.3 與醫(yī)院簽訂《職工定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)協(xié)議》的協(xié)議單位，其職工憑借相關(guān)證明材料辦理住院記賬或按相關(guān)規(guī)定辦理單位認(rèn)賬，記賬金額在5萬(wàn)元以內(nèi)的，簽字認(rèn)可權(quán)限歸屬于財(cái)務(wù)科；記賬金額超過(guò)5萬(wàn)元的，還需報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字認(rèn)可?；颊叱鲈河涃~欠費(fèi)由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)催收，該類欠費(fèi)不抵扣科室收入。

3.1.4 醫(yī)療糾紛記賬程序：醫(yī)療糾紛患者，由科室主任申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字認(rèn)可后予以記賬，記賬時(shí)間超過(guò)一周的，必須報(bào)院長(zhǎng)簽字認(rèn)可。

3.2 欠費(fèi)監(jiān)督管理辦法

3.2.1 患者記賬欠費(fèi)由相關(guān)記賬科室負(fù)責(zé)催收，首要責(zé)任人為收治科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。記賬催欠的責(zé)任還必須落實(shí)到各記賬科室的相關(guān)責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士，實(shí)行“誰(shuí)記賬誰(shuí)負(fù)責(zé)催欠”的原則。

3.2.2 各科室物價(jià)員必須對(duì)欠費(fèi)患者記賬費(fèi)用合理性進(jìn)行審核；每日將患者欠費(fèi)情況交本科主管醫(yī)師進(jìn)行催收，并將催收情況報(bào)科主任。

3.2.3 財(cái)務(wù)科履行監(jiān)督職能，形成欠費(fèi)三級(jí)監(jiān)督體系

3.2.3.1 第一級(jí)

由財(cái)務(wù)科住院部收費(fèi)處工作人員對(duì)欠費(fèi)患者記賬費(fèi)用的合理性進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理的記賬項(xiàng)目，并報(bào)患者所在科室進(jìn)行處理；每日?qǐng)?bào)送欠費(fèi)患者名單（清單內(nèi)容包括欠費(fèi)患者科室、姓名、欠費(fèi)金額）至患者所在科室；每日向財(cái)務(wù)科欠費(fèi)管理員、各相關(guān)臨床科室報(bào)送當(dāng)日綠色通道開通情況，具體報(bào)送內(nèi)容包括欠費(fèi)患者收治科室、開通時(shí)間、患者姓名、綠色通道開通依據(jù)、開通人、欠費(fèi)金額等；收費(fèi)處工作人員必須定期對(duì)患者欠費(fèi)進(jìn)行清理，監(jiān)督科室是否及時(shí)催欠。

3.2.3.2 第二級(jí)

由財(cái)務(wù)科復(fù)核室工作人員，對(duì)欠費(fèi)患者記賬費(fèi)用合理性進(jìn)行審核；監(jiān)督收費(fèi)處工作人員履行監(jiān)督職能。

3.2.3.3 第三級(jí)

財(cái)務(wù)科設(shè)立欠費(fèi)管理員，職責(zé)包括：督促科室催收欠費(fèi)；抽查審核欠費(fèi)患者費(fèi)用記賬情況，杜絕費(fèi)用多記、漏記；每月對(duì)當(dāng)月醫(yī)療欠費(fèi)情況搜集匯總，定期公布欠費(fèi)科室名單，并分析欠費(fèi)原因；進(jìn)行政府記賬、協(xié)議單位記賬、公共突發(fā)事件記賬等特殊欠費(fèi)的催收工作。

3.3 欠費(fèi)相關(guān)責(zé)任

3.3.1 患者收治科室醫(yī)師、護(hù)士必須對(duì)所收治患者的預(yù)繳款及結(jié)存狀況進(jìn)行了解，在患者預(yù)繳款范圍內(nèi)予以記賬，超過(guò)預(yù)繳款范圍不報(bào)科主任，私自記賬的，由記賬的醫(yī)師、護(hù)士承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

3.3.2 如果由于醫(yī)師催欠不力，欠費(fèi)患者出現(xiàn)私自出院等情況，記賬的費(fèi)用無(wú)法收回時(shí)，必須將責(zé)任落實(shí)到各相關(guān)記賬科室、科室負(fù)責(zé)人、欠費(fèi)患者主管醫(yī)師。財(cái)務(wù)科對(duì)患者已形成的大額欠費(fèi)(1000元以上)不辦理結(jié)算。

3.3.3 出現(xiàn)上述情況形成的無(wú)法收回的記賬欠費(fèi)（已辦理結(jié)算）不能列為科室收入，欠費(fèi)金額由財(cái)務(wù)科每月從科室收入中扣除。

3.3.4 無(wú)法收回的記賬欠費(fèi)達(dá)到5000元的，對(duì)相關(guān)責(zé)任科室予以通報(bào)，并對(duì)科主任、醫(yī)師等責(zé)任人進(jìn)行考核扣分。

3.3.5 對(duì)記賬患者欠費(fèi)金額、責(zé)任，要分別落實(shí)到臨床科室、ICU、急診科等不同的記賬科室，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)記賬誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。

3.3.6 涉及患者轉(zhuǎn)科的，轉(zhuǎn)出科室必須積極催收在本科發(fā)生的欠費(fèi)并及時(shí)關(guān)閉已開通的“綠色通道”。如未按規(guī)定及時(shí)關(guān)閉產(chǎn)生的欠費(fèi)，由轉(zhuǎn)出科室（“綠色通道”開通科室）自行負(fù)責(zé)。

3.3.7 患者在ICU（急診科）期間發(fā)生的所有欠費(fèi)由ICU（急診科）負(fù)責(zé)催收。如果患者在出ICU（急診科）病區(qū)后，記賬欠費(fèi)仍未催回，其欠費(fèi)金額由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)分段統(tǒng)計(jì)，責(zé)任由ICU（急診科）負(fù)責(zé)承擔(dān)。

3.3.8 對(duì)已經(jīng)抵扣收入的欠費(fèi)，如一旦追回，將全部按原扣金額和項(xiàng)目返還相關(guān)科室。

3.3.9 對(duì)于醫(yī)療糾紛記賬的患者，按其記賬的欠費(fèi)，據(jù)實(shí)扣減糾紛責(zé)任臨床科室收入；如屬醫(yī)技科室發(fā)生的糾紛，按記賬欠費(fèi)的80%列支；手術(shù)室發(fā)生的糾紛，按記賬金額的69%列支。

3.4 記賬其他原則

3.4.1 本院職工住院需記賬的，必須填寫“本院職工住院記賬申請(qǐng)單”，并在一定限額內(nèi)記賬。本院職工原則上不得為其親屬等院外人員擔(dān)保住院記賬。

3.4.2 對(duì)繳納預(yù)繳款的相關(guān)規(guī)定

3.4.2.1 有醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者（醫(yī)保、新農(nóng)合、社保、公費(fèi)醫(yī)療患者），入院時(shí)繳納的預(yù)繳款應(yīng)足以補(bǔ)償其自付承擔(dān)部分的金額，并隨時(shí)按其自付部分，收足預(yù)繳款。

3.4.2.2.2 對(duì)于收取醫(yī)療預(yù)收款記賬的自費(fèi)患者（未辦理綠色通道的開通或科主任簽字記賬），可在其預(yù)交款額內(nèi)記賬。在預(yù)收款將用完時(shí)，應(yīng)通知補(bǔ)交。要注意經(jīng)常結(jié)算，不得突破預(yù)交款金額進(jìn)行記賬。

3.4.2.3 公醫(yī)辦要求記賬的二乙殘軍、離休干部住院醫(yī)藥費(fèi)中，用血補(bǔ)償金、陪伴費(fèi)等費(fèi)用系屬于患者自費(fèi)結(jié)清的費(fèi)用項(xiàng)目，區(qū)公醫(yī)辦不予報(bào)銷。故要求住院部收費(fèi)處在辦理該類患者住院手續(xù)時(shí)，必須要求患者繳納一部分預(yù)繳款（原則上要求金額為1000元以上），用以出院結(jié)算時(shí)沖抵用血補(bǔ)償金及陪伴費(fèi)。

3.4.3 原則上門診患者不得記賬。如遇特殊原因，屬于政策性的單位記賬，必須由門診部主任報(bào)財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、院領(lǐng)導(dǎo)簽字認(rèn)可。記賬費(fèi)用中屬于藥品費(fèi)的，必須報(bào)藥劑科、財(cái)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可。記賬后，門診收費(fèi)處工作人員必須將記賬認(rèn)可的相關(guān)材料、簽字手續(xù)附于發(fā)票報(bào)銷聯(lián)后（發(fā)票不交付患者及其家屬），財(cái)務(wù)科欠費(fèi)催收相關(guān)人員必須及時(shí)憑發(fā)票報(bào)銷聯(lián)催收欠費(fèi)，并進(jìn)行賬務(wù)的沖銷。

以上是針對(duì)目前欠費(fèi)多催欠難的情況，結(jié)合我院實(shí)際制定的欠費(fèi)管理制度。對(duì)于欠費(fèi)的管理要做到“事前監(jiān)督控制，事中及時(shí)清理，事后積極催欠”，充分發(fā)揮臨床部門與財(cái)務(wù)部門的協(xié)調(diào)配合，明確責(zé)任，這樣才能及時(shí)彌補(bǔ)欠費(fèi)管理漏洞，保障醫(yī)院資金安全。