邵艷華

吉林省榆樹市新和平醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

子宮肌瘤紅色變性的發(fā)生率國外報道為7% －8%［1］，國內(nèi)報道為3.15%［2］。子宮肌瘤紅色變性多發(fā)生于妊娠期和產(chǎn)褥期，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹痛，發(fā)熱等。非孕期子宮肌瘤紅色變性的發(fā)生率2.5%［2］，文獻(xiàn)報道較少，本文就8年來本院收治的40例非孕期子宮肌瘤紅色變性進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月－2009年2月間本院婦科共收治非孕期子宮肌瘤1728例，其中紅色變性40例，均經(jīng)手術(shù)后病理證實，發(fā)生率為2.3%。年齡最小27歲，最大62歲，平均42.1歲。生育年齡婦女26例 (65%)，圍絕經(jīng)期婦女12例 (30%)，絕經(jīng)后2例。分娩1胎28例，2胎6例，3胎2例，未生育4例 (包括1例自然流產(chǎn))。IUD避孕15例，工具避孕14例，安全期避孕5例，藥物避孕2例，絕育3例，1例未采取避孕措施。曾剖宮產(chǎn)5例。1例附件切除。合并高血壓5例、糖尿病1例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例。

1.2 臨床表現(xiàn) ①月經(jīng)改變17例 (42.5%)，其中月經(jīng)過量15例 (月經(jīng)量多，伴經(jīng)期長7例)，周期不規(guī)則2例;23例無月經(jīng)改變 (57.5%)，其中伴痛經(jīng)6例，2例絕經(jīng)。②有腹痛癥狀者12例 (30%)，其中典型腹痛發(fā)熱2例(5%)，體溫在37.5－38.4℃之間;入院時下腹隱痛或脹痛7例 (17.5%)，不伴有發(fā)熱;入院時無癥狀，以往曾有腹痛史而未治療者2例 (5%)，腹部不適1例，1例僅有低熱 (37.5℃)而無腹痛。③ 局部壓痛;查體時肌瘤結(jié)節(jié)局部壓痛12例 (30%)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 B超 40例均顯示子宮增大、子宮占位病變、低回聲結(jié)節(jié)。肌瘤結(jié)節(jié)最小0.8cm，最大11 cm。直徑小于5 cm者4例，5～6 cm之間者6例，6～7 cm者8例，7 cm以上者22例 (55%)其中單發(fā)肌瘤9例 (22.5%)，多發(fā)肌瘤31例 (77.5%)，宮體肌瘤38例 (95%)，宮頸肌瘤2例，粘膜下肌瘤1例，漿膜下肌瘤l例，壁間肌瘤38例。提示肌瘤內(nèi)部回聲不均19例 (47.5%)。彩超23例，肌瘤內(nèi)見血流14例 (60.9%)，其中高阻血流5例 (RI＞0.58)，低阻血流4例 (RI＜0.42)，未見血流信號9例 (39.1%)，提示變性2例。

1.3.2 血常規(guī) 無貧血者24例 (60%)，輕度貧血10例(25%)，中度貧血6例 (15%)，無重度貧血。白細(xì)胞升高2例，白細(xì)胞不高但中性粒細(xì)胞升高4例，單核細(xì)胞升高4例，白細(xì)胞升高的發(fā)生率為25%。

1.3.3 腫瘤標(biāo)記物 6例患者查腫瘤標(biāo)記物，其中5例有CA125結(jié)果且均在正常范圍。6例有CP2結(jié)果，其中2例超過正常范圍。4例有SA結(jié)果，其中1例升高。

1.4 入院時診斷情況40例患者，術(shù)前診斷紅色變性2例，全部因子宮肌瘤手術(shù)指征入院手術(shù)。

1.5 術(shù)式 肌瘤雕核4例，全子宮切除36例，同時行一側(cè)附件切除6例，雙附件切除2例。

2 結(jié)果

2.1 肌瘤情況與紅色變性的關(guān)系

2.1.1 肌瘤大小與變性 本文38例為最大肌瘤變性(95%)，但有2例多發(fā)肌瘤其最大肌瘤達(dá)8cm和10.5cm，而變性肌瘤則為較小肌瘤變性 (4cm和6cm)。4例小肌瘤變性 (0.8cm，3cm，3.5cm，4cm)，余36例均為5cm直徑以上肌瘤變性 (90%)。變性肌瘤最小直徑0.8cm，為絕經(jīng)后粘膜下肌瘤，最大直徑10cm。

2.1.2 肌瘤位置與變性 宮體部壁間肌瘤變性3l例(77.5%)，其中前壁肌瘤11例，后壁肌瘤12例，宮底肌瘤6例，右壁間2例。闊韌帶肌瘤變性1例。粘膜下肌瘤變性2例 (5%)，漿膜下肌瘤變性3例 (7.5%)。

2.2 肌瘤剖面特征與變性的關(guān)系 剖面顏色為醬肉色24例 (68.6%)，黃褐色3例，粉色l例，灰黃色7例，未記錄5例。漩渦狀結(jié)構(gòu)清晰者17例 (54.8%)，消失11例(35.5%)，不典型3例 (9.7%)，未記錄9例。

2.3 病理 單純表現(xiàn)為紅色變性者26例 (65%)，伴玻璃樣變性3例，粘液變性3例，鈣化3例，富于細(xì)胞3例，腺肌病l例，肌細(xì)胞上皮樣分化1例。

3 討論

3.1 發(fā)生率 本組的非孕期子宮肌瘤紅色變性發(fā)生率為2.3%，與文獻(xiàn)報道相當(dāng)［2］。其發(fā)病年齡偏高。一般認(rèn)為子宮肌瘤紅色變性多發(fā)于妊娠期和產(chǎn)褥期，而非孕期子宮肌瘤紅色變性發(fā)生的范圍很廣，生育年齡至絕經(jīng)后均可發(fā)生，但以生育年齡婦女為主 (65%)，圍絕經(jīng)期30% ，絕經(jīng)后也可發(fā)生 (5%)。

3.2 發(fā)病相關(guān)因素 子宮肌瘤紅色變性是一種特殊類型的壞死，可能是肌瘤內(nèi)小血管退行性變，引起血栓或溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)所致［3］。本組盆腔手術(shù)9例，生育2胎以上8例，藥物避孕2例，認(rèn)為盆腔手術(shù)、多次分娩、應(yīng)用激素均在不同程度上影響內(nèi)生殖器血供，可能是肌瘤紅色變性的誘因本組合并高血壓5例、糖尿病l例，可能成為肌瘤紅色變性的因素之一。肌瘤生長迅速、肌瘤中央血供障礙也可引起溶血變性［2］。目前子宮肌瘤紅色變性的機(jī)制仍然不明。

3.3 臨床特征 子宮肌瘤紅色變性典型的癥狀為劇烈腹痛伴發(fā)熱，體溫一般不超過38.5℃，本組僅2例有典型癥狀，部分患者有下腹隱痛，大多數(shù)無任何腹部癥狀 (75%)，盆腔檢查30%有肌瘤結(jié)節(jié)局部壓痛，易被忽視。血象檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞正常者占多數(shù) (75%)，升高2例 (為有典型癥狀者)，無明顯癥狀者也可有中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞升高，對診斷幫助不大。腫瘤標(biāo)記物檢查例數(shù)少，其CP2和sA超過正常與肌瘤紅色變性的關(guān)系應(yīng)進(jìn)一步觀察。B超在術(shù)前診斷中可能有一定的作用。變性肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲極其不均(本組47.5%有不均回聲)，應(yīng)提示有變性存在，但不能確定變性的類型。直徑超過5cm肌瘤結(jié)節(jié)變性可能性大，應(yīng)提起重視，彩超可見肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)有血流 (高阻或低阻)或無血流，其與肌瘤紅色變性的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。非孕期子宮肌瘤紅色變性癥狀不典型，且無確切的輔助檢查手段，術(shù)前診斷較為困難。最近有研究報道［4］，認(rèn)為子宮肌瘤紅色變性在MRI成像有典型表現(xiàn)。T1圖象呈高密度邊緣，T2圖象呈低密度邊緣，有一定的診斷價值。

因此，筆者認(rèn)為臨床應(yīng)注意兩個問題:①子宮肌瘤紅色變性可以發(fā)生在非孕期;②子宮肌瘤紅色變性可以不典型，應(yīng)結(jié)合輔助檢查提高術(shù)前診斷率。手術(shù)后標(biāo)本剖檢應(yīng)予特別注意。一般認(rèn)為肌瘤結(jié)節(jié)直徑越大，變性機(jī)會越多。本文最大肌瘤紅色變性占95% ，但也有例外。本文2例就是較小肌瘤變性。特別應(yīng)注意直徑5cm以上的肌瘤結(jié)節(jié)，其紅色變性率為90% ，但小的肌瘤也應(yīng)注意。因此，切標(biāo)本時應(yīng)切開每一個肌瘤結(jié)節(jié)，以觀其切面特征。本文變性肌瘤多位于子宮體壁間 (77.5%)，但有作者報道漿膜下肌瘤變性多見［3］。切面多有典型的牛肉樣改變 (68.6%).也可以表現(xiàn)為黃揭色、粉色、灰色。旋渦狀結(jié)構(gòu)可清晰，也可消失或不典型。本組單純變性65%，可伴有玻璃樣變，粘液樣變，鈣化等，應(yīng)送快速冰凍除外肉瘤。

以往觀點認(rèn)為本病以手術(shù)治療為主［5］。由于非孕期子宮肌瘤癥狀不典型，臨床過程緩和，大多數(shù)病人可不治自愈，因此如果無手術(shù)指征可觀察保守治療，而不是急診手術(shù)指征。子宮肌瘤紅色變性是一種無菌性壞死，因其可繼發(fā)感染，多主張在保守治療過程中應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有典型癥狀經(jīng)保守治療不緩解或持續(xù)加重者，可行剖腹探查，根據(jù)年齡、對生育的要求進(jìn)行肌瘤切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。對于保守治療，病情緩解后有手術(shù)指征者應(yīng)行手術(shù)治療。由于非孕期子宮肌瘤紅色變性患者肌瘤往往較大，多需手術(shù)治療。

［1］Persaod v，Atjoon PD.Uterine Leomyoma － Incidence of degeneration change and a correlation of assocated syooplons Obstet Gynaecol，1970，35(3):432－436.

［2］沙玉成刁曉娣.妊娠合并子宮肌瘤紅色變性的處理.實用婦科與產(chǎn)科雜志。1993，9(3):140－141.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)北京;人民衛(wèi)生出版社，1999.1802－1826.

［4］Kawakam S，Togaslm K Konisbi L，et al.Red degeneration of utemne leionyoona;MR appearance.J Comput Asrlst Tonoogr.1994，18(6):925－928.

［5］曹斌融.張惜陰.子宮肌瘤紅色變性的診斷與處理.實用婦產(chǎn)科雜志，1992，8(2):65－66.