王毅東 朱建國 劉 丹

1．遼寧省大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116011;2．遼寧省大連市機(jī)車醫(yī)院，遼寧 大連 116011

心臟驟停是最嚴(yán)重而緊急的臨床狀況，如何正確、合理運(yùn)用心肺復(fù)蘇術(shù)以提高CPR的成功率，一直是臨床工作者尤其是急診工作者困惑和爭論的問題。我院急診科自2007年至今心肺復(fù)蘇成功三十例，現(xiàn)將救治體會(huì)總結(jié)如下。

1 早期呼吸與循環(huán)支持

1.1 早是提高CPR成功率的基本著眼點(diǎn) 對(duì)于心臟驟?；颊哌M(jìn)行的生存相關(guān)的急救稱為生命鏈，包括早認(rèn)識(shí)、早呼叫急救服務(wù)系統(tǒng)、早CPR、早除顫和早高級(jí)生命支持，還包括復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)。首先，及早認(rèn)識(shí)是心臟驟停早期急救的關(guān)鍵一步。心臟驟停剛發(fā)生時(shí)腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止，故終末嘆氣即屬無效呼吸，出現(xiàn)即應(yīng)開始CPR。其次，心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流的突然中斷，10 s左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4～6 min內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡，而早期開始CPR可避免生物學(xué)死亡的發(fā)生。此外，心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)，中止室顫最有效的方法是電除顫，而時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵。故一旦心電監(jiān)測顯示為心室顫動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。

1.2 積極的氣道管理 對(duì)確因呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而導(dǎo)致的呼吸、心搏驟?；蛏写媾R終心搏者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷快速氣管插管，此時(shí)立即行氣管插管通氣?？煞乐剐呐K發(fā)生停搏。氣管插管是CPR時(shí)保持氣道通暢、建立呼吸支持的可靠方法，也是目前惟一能快速改善通氣、氧供最確實(shí)有效的措施，氣管插管越早，成功率越高。

1.3 持續(xù)而有效的胸外按壓 胸外按壓有效時(shí)，可基本滿足心腦的血液供應(yīng)，但是很多施救者的胸外按壓并不符合要求，根本無法建立有效循環(huán)，影響復(fù)蘇效果。因此，為提高復(fù)蘇成功率，必需進(jìn)行規(guī)范的胸外按壓。我院采用薩搏機(jī)進(jìn)行胸外按壓較人工按壓效果好。

1.4 除顫前CPR 為了提高復(fù)蘇成功率，在電除顫方面，需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于成人院外室顫或無脈室速并且急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)反應(yīng) (呼叫至到達(dá))間期超過4～5min的，應(yīng)在除顫前做1.5～3 min的CPR，這有助于提高除顫的成功率。而且每次電擊后不應(yīng)檢查心律，立即恢復(fù)有效的胸外按壓。

1.5 合理使用腎上腺素 腎上腺素一直是心臟驟停期間的標(biāo)準(zhǔn)升壓藥，其指征是：心臟停博、無脈性心律及經(jīng)電擊無效的室顫和室速。目前CPR指南推薦的給藥方法是快速靜脈注射或骨髓內(nèi)給藥，每次1 mg，每3～5 min 1次;若經(jīng)氣管插管給藥，則劑量大約為靜脈用量的3～10倍。

2 其它有效的復(fù)蘇措施

2.1 溶栓治療 現(xiàn)在越來越多研究表明在CPR過程中行溶栓治療有助于自主循環(huán)的恢復(fù)、降低病死率和改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，而不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床和實(shí)驗(yàn)室資料都表明心臟驟停后可出現(xiàn)內(nèi)源性凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，形成纖維蛋白和微血栓，給予溶栓制劑后可改善微循環(huán)灌注，尤其是腦灌注。對(duì)確診或懷疑肺栓塞致心臟驟停的成年患者應(yīng)給予溶栓治療以祛除病因;而且正在進(jìn)行的CPR并不是溶栓的禁忌證。根據(jù)每個(gè)患者心臟驟停時(shí)的具體情況，為提高復(fù)蘇成功率，可試用溶栓治療，尤其是懷疑肺栓塞或者急性心肌梗死的患者。

2.2 糖皮質(zhì)激素的使用 對(duì)于心臟驟停的患者來說，許多機(jī)制都可造成下丘腦—垂體—腎上腺軸的整體損傷，導(dǎo)致腎上腺組織廣泛受損和腎上腺皮質(zhì)功能不全，在有凝血功能異常的患者中更加突出。高水平的炎性因子可直接抑制腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素。在心臟驟停合并腎上腺功能不全的患者中給予低劑量的糖皮質(zhì)激素替代治療，可能幫助某些患者渡過復(fù)蘇早期的頑固性休克甚至獲得良好的神經(jīng)功能預(yù)后，從而降低病死率。此外，糖皮質(zhì)激素可抑制血管內(nèi)凝血，降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障完整性，并有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或許有助于提高復(fù)蘇后成功率。其應(yīng)用原則是速用速停，大腦缺血缺氧30～60 min內(nèi)應(yīng)用或邊心肺復(fù)蘇邊給藥，用量1～3 mg/kg。

2.3 誘導(dǎo)性低體溫 腦復(fù)蘇是持續(xù)生命支持的核心內(nèi)容，腦復(fù)蘇成功是復(fù)蘇成功的最終標(biāo)準(zhǔn)。誘導(dǎo)性低體溫已被證實(shí)為有效的腦保護(hù)措施。其作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：(1)保護(hù)血—腦脊液屏障，減輕腦水腫;(2)降低腦代謝率;(3)抑制興奮性氨基酸毒性釋放;(4)抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用; (5)減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載;(6)減輕自由基造成的損傷，抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng);(7)減輕缺血導(dǎo)致的微管相關(guān)蛋白2的喪失，維持正常的神經(jīng)元細(xì)胞骨架。

總之為提高CPR成功率，除了在臨床實(shí)踐中規(guī)范CPR指南的每個(gè)要點(diǎn)之外，還應(yīng)該努力嘗試并綜合使用各種可能有效的搶救方法，爭分奪秒，盡一切可能搶救生命