李阿明

江蘇省揚中市新壩社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 揚中 212211

髕骨是人體中最大的籽骨，其主要功能是改善股四頭肌的效能，髕骨骨折約占全身骨折的1%，直接及間接暴力為其損傷機制，直接暴力常導致粉碎性骨折，而間接暴力常導致橫斷骨折。收集我院從1999年6月至2009年10月采用克氏針張力帶治療髕骨橫斷骨折12例，以探討克氏針張力帶在髕骨橫行骨折中的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例均經(jīng)X線片明確診斷為髕骨骨折，其中男7例，女5例，年齡21～62歲，平均46歲。左側4例，右側8例。致傷原因：車禍傷6例，摔倒致傷6例。受傷至就診時間2h～5d。骨折類型：全部為橫行骨折，無明顯粉碎。患者無高血壓、糖尿病等合并癥。

1.2 治療方法

本組均采用克氏針張力帶內固定。采用膝前縱切口，完全清除骨折端血凝塊及崁人的軟組織，充分顯露髕骨，將內側或外側擴張部切開約2～3 cm，我們采用逆向穿針，從骨折斷面距髕骨前表面約5mm處用2mm克氏針兩枚平行鉆孔，兩針間距20mm。手指觸摸關節(jié)面，確認平整無臺階后，用胸科鋼絲與克氏針形成張力帶原理，收緊鋼絲，克氏針剪短折彎。術后僅有軟敷料包扎，麻醉恢復后指導患者進行主動及被動功能鍛煉，術后12天拆線。

1.3 療效評定標準

術后3個月對患者進行膝關節(jié)主動活動范圍測定，采用改良膝關節(jié)活動度 (ROM)評價標準［1]：①優(yōu)：膝關節(jié)伸屈正常，或伸正常，兩膝關節(jié)屈曲度相差20°以內，關節(jié)面解剖復位;②良：膝關節(jié)伸正常，兩膝關節(jié)屈曲度相差21°～35°，關節(jié)面移位＜5 mm;③可：膝關節(jié)伸正常。兩膝關節(jié)屈曲度相差＞35°，但能屈曲到90°，骨折延遲愈合，關節(jié)面移位5～10 mm;④差：不能達上述標準。

2 結果

本組均得到隨訪，時間10個月，所有骨折均在術后3個月內愈合，患者恢復勞動。本組優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率92%，其中僅有1例因患者明顯骨折疏松，導致術后1月克氏針退出，進行石膏固定1月，待骨折愈合后拔除退針進行功能鍛煉，膝關節(jié)僅屈曲約90°。

3 討論

髕骨位于膝關節(jié)的前方，其主要功能是提高股四頭肌的效能，如果骨折無移位或移位小于1～2 mm，關節(jié)面平整，患者可以抗重力伸膝，可采用保守治療，否則應手術恢復關節(jié)面平整。

髕骨骨折傳統(tǒng)手術治療采用髕前弧形切口，而我們采用髕前縱切口，可以獲得更充分的外科顯露和解剖恢復，也容許對膝關節(jié)進行進一步探查和修復。術中特別注意恢復關節(jié)面的平整，如果關節(jié)面不能解剖復位，形成臺階，關節(jié)軟骨破壞，后期不可避免發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎［2]。目前，環(huán)形鋼絲法及鎳鈦－聚髕器［3]等固定方法均用于髕骨骨折內固定。各種方法均有一定缺陷，環(huán)形鋼絲法術后必須輔以6～8周以上外固定，才能限制在膝關節(jié)伸屈時骨折塊之間的分離移位，但這會限制早期功能鍛煉，從而造成膝關節(jié)僵直或強直。鎳鈦－聚髕器對器械以及手術者的技術有一定要求，而且費用較高，從而限制了推廣。

該手術優(yōu)點：克氏針張力帶可以有效控制骨折塊的旋轉和移位，有利于鋼絲環(huán)的打結固定，也增加骨折固定的穩(wěn)定性，克氏針為張力帶提供了安全的錨地，并中和了骨折塊承受的旋轉應力。在進行該手術時，可以有意識使后方關節(jié)面產(chǎn)生輕微分離，術后屈膝時這種張應力轉化為壓應力，有利于骨折愈合。

必須做到解剖復位，髕骨關節(jié)面未達解剖復位，是術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重要原因。復位后“臺階”的出現(xiàn)，使膝關節(jié)運動時髕骨對股骨滑車關節(jié)面的壓力分布不均勻，再加上局部機械摩擦，導致發(fā)生退行性改變，進而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

本組中有1例患者，術后發(fā)生克氏針退出，系骨質疏松引起，建議術中操作時，感覺骨質對克氏針把持力較小，建議術后輔助石膏外固定，可有效防止退針發(fā)生。

總之，克氏針張力帶為髕骨骨折，特別是橫行骨折提供了一種簡單方便經(jīng)濟有效的治療方法。

［1]周云，唐天駟，程華強．可調式髕骨骨折整復器在髕骨骨折中的應用［J]．醫(yī)師進修雜志：外科版，2004，27(3)：16－17．

［2]童作明，肖揚，鄭權，等．交叉克氏針張力帶鋼絲加環(huán)形鋼絲治療髕骨骨折［J]．實用骨科雜志，2003，9(6)：547－548．

［3]曲成明，孫剛．髕骨橫行骨折克氏針張力帶與空心拉力螺釘張力帶內固定效果的比較［J]．齊魯醫(yī)學雜志，2008，23(2)：155－156．