韓 冰 曹亞萍

廣東省廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510130

陰道成形術(shù)是治療女性先天性無(wú)陰道的外科手術(shù)，其術(shù)式繁多，各有優(yōu)劣。其中腹膜代陰道成形術(shù)是治療先天性無(wú)陰道常用術(shù)式。我院自2007年－2009年共開展腹式腹膜代陰道成形術(shù)35例，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例女性，平均年齡歲 (17～38歲)，33未婚，2例已婚，第二性征發(fā)育正常，無(wú)月經(jīng)初潮，無(wú)周期性腹痛，婚后性交困難。婦科檢查外陰發(fā)育正常，有處女膜痕，前庭有凹陷，無(wú)陰道，盆腔B超提示：有痕跡子宮，卵巢大小正常，染色體檢查正常。術(shù)前診斷：(1)先天性無(wú)陰道，(2)始基子宮。

1.2 方法

1.2.1 腰硬聯(lián)合麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，取恥骨聯(lián)合上二橫指處作橫切口，長(zhǎng)約5CM，依次切開各層，洗手入盆腔探查，盆腔未見正常子宮組織，見條索狀始基子宮，兩側(cè)輸卵管和卵巢外觀正常，沿前后反折腹膜及闊韌帶處剪開并游離腹膜8－10CM備用。

1.2.2 于處女膜環(huán)凹陷疏松組織處注射腎上腺素0.1mg的生理鹽水100ml，形成水墊，處女膜環(huán)凹陷處作U形切口，在相當(dāng)前庭凹陷正中部位用剪刀水平方向分離尿道與直腸間隙，再用兩指向左右分離膀胱與直腸間隙至盆腔腹膜處，穴道能容納兩指半，將腹膜沿穴道相應(yīng)部位牽至陰道口，將牽下的腹膜依次與陰道洞穴四壁粘膜用3－0可吸收線間斷縫合，將包有陰莖套的碘伏紗條卷 (長(zhǎng)：10CM直徑：2.5CM)從腹腔穴口置于陰道內(nèi)，用7號(hào)絲線荷包縫合盆腔內(nèi)紗布卷頂端的直腸前方、膀胱后方及兩側(cè)盆壁腹膜。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以抗炎治療，外陰擦洗，觀察愈合情況，術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)，10天后取出軟模具更換硅膠模具，教會(huì)患者沖洗和放置模具后出院。

1.2.4 結(jié)果

本組35例手術(shù)均獲成功，手術(shù)平均時(shí)間70－120 min，術(shù)中出血50～100ml，術(shù)后外陰正常，陰道深8～9cm，寬2～3cm，術(shù)后腹部美觀疤痕少，陰道粘膜呈粉紅色有光澤，分泌物少，陰道彈性好，無(wú)異味。術(shù)后隨訪半年－3年，已婚者性生活滿意，結(jié)論：腹膜代陰道成形術(shù)是一種值得推廣的手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理

巡回護(hù)士在術(shù)前1日訪視患者，介紹手術(shù)的基本過(guò)程及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，消除病人的緊張焦慮情緒，使她們有良好的心理狀態(tài)，接受并配合手術(shù)。

2.1.2 儀器和器械準(zhǔn)備

手術(shù)前1日，高頻電刀預(yù)先檢查是否正常并放置于手術(shù)間備用。手術(shù)器械高壓蒸汽滅菌，術(shù)前仔細(xì)檢查各器械功能，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.3 特殊物品

高頻電刀、腹膜推進(jìn)器、金屬導(dǎo)尿、一次性導(dǎo)尿管、尿袋、碘仿紗、避孕套。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

(1)熱情接待患者，核對(duì)正確無(wú)誤后，建立靜脈通道，注意保暖，室溫在22－24℃。

(2)預(yù)防壓瘡，保持床鋪平整舒適，麻醉后抬高病人臀部，在臀部墊一四方軟枕以達(dá)到抬高臀部的目的。

(3)用四環(huán)素眼膏涂抹雙眼，防止角膜干燥，并用貼膜將上下眼臉貼上。

(4)擺好手術(shù)體位，雙上肢平放于患者身體兩側(cè)，取膀胱截石位，并用約束帶固定好。

(5)正確安放高頻電刀負(fù)極板，選擇一次性電極板，并用手掌撫平，使之與皮膚緊密接觸。

(6)協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚與會(huì)陰，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上物品，并做好記錄。

(8)做好整個(gè)手術(shù)過(guò)程巡回工作，密切觀察病人生命體征變化，儀器功能是否正常，電刀工作是否良好，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整好病人體位，隨時(shí)做好光線調(diào)整，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 洗手護(hù)士的配合

(1)常規(guī)消毒輔巾。

(2)手術(shù)操作的配合：遞無(wú)菌生理鹽水洗手探查盆腔，了解腹膜松弛程度、雙側(cè)附件、始基子宮情況，遞薄組織剪游離盆底腹膜。遞9號(hào)注射針穿刺處女膜環(huán)凹陷疏松組織處注射腎上腺素生理鹽水 (濃度0.1MG/100ML)，形成水墊，15號(hào)小圓刀在陰道前庭正中弧形切開粘膜，遞剪刀水平方向分離尿道與直腸間隙，用食指鈍性分離尿道膀胱與直腸間隙達(dá)盆底腹膜外，隧道擴(kuò)大能容兩橫指松，遞高頻電刀或者針線進(jìn)行止血。遞腹膜推進(jìn)器，在始基子宮下方直腸間將盆底腹膜向隧道推進(jìn)，并游離被推下的腹膜到陰道口，能看到推進(jìn)器頂部及腹膜，用手指擴(kuò)張吻合口，再造陰道形成腹膜陰道，輕輕取出腹膜推進(jìn)器，遞3－0可吸收線將牽下的腹膜依次與陰道洞穴四壁粘膜縫合。遞上提前做好的 (包有碘仿紗)的陰莖套，從腹腔穴口置于陰道，遞7號(hào)絲線荷包縫合始基子宮下沿、盆壁腹膜、直腸前壁，關(guān)閉盆底創(chuàng)建陰道穹隆，留置導(dǎo)尿管。

(3)清點(diǎn)臺(tái)上所有縫針、敷料、器手術(shù)結(jié)束械，檢查各器械是否完整無(wú)缺、無(wú)誤后縫合腹壁，皮膚作皮內(nèi)縫合，用一次性敷料貼好切口，手術(shù)結(jié)束。

3 討論

3.1 先天性無(wú)陰道是因副中腎管未發(fā)育或副中腎管尾端發(fā)育停滯而未向下延伸所致的一種先天性發(fā)育缺陷，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為1/5000－1/4000?；颊叨嘣谇啻浩诤蟛虐l(fā)現(xiàn)，由于原發(fā)閉經(jīng)及婚后無(wú)法性生活就診。先天性無(wú)陰道或陰道閉鎖患者，常合并子宮發(fā)育不全，故青春期后常無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。理想的治療方法是為患者造一個(gè)解剖與功能接近正常的陰道。陰道成形術(shù)的術(shù)式繁多，以往用結(jié)腸代陰道，手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，腹部疤痕大，術(shù)后陰道有異味。外陰皮瓣代陰道成形術(shù)，術(shù)后外陰有疤痕，陰道彈性差，近年用生物補(bǔ)片代陰道，但價(jià)格昂貴。

3.2 腹膜代陰道成形術(shù)是將盆腔腹膜拉入新建的陰道穴道內(nèi)，1月后陰道粘膜完全上皮化。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，風(fēng)險(xiǎn)低。手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)中正確分離盆腔腹膜，術(shù)后配帶模具定期擴(kuò)張陰道防止新建的陰道粘連狹窄，已婚者2月后房事可擴(kuò)張陰道，未婚者用模具3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月是瘢痕形成期，3個(gè)月后瘢痕可吸收。堅(jiān)持用模具3個(gè)月，使陰道形成一定的寬度和深度，患者分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查，陰道逐漸變松軟，且疤痕吸收，粘膜呈粉紅色，形成的陰道壁有彈性和潤(rùn)滑，符合生理要求。

3.3 腹膜代陰道成形術(shù)開展較少，手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)配合對(duì)手術(shù)護(hù)士要求更高，配合者要熟悉整個(gè)手術(shù)流程，準(zhǔn)確無(wú)誤傳遞器械。

3.4 視野清晰是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，巡回護(hù)士要隨時(shí)根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展調(diào)整燈光。

3.5 手術(shù)需截石位，擺體位時(shí)，膝關(guān)節(jié)彎曲90～100度，雙腿分開以80～90度為宜。腿架上放中單，膝下墊一小軟墊以防壓傷。根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整體位，確保病人安全、舒適。

3.6 此手術(shù)在密閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行，盆腔內(nèi)環(huán)境受干擾很小，保持相對(duì)穩(wěn)定，患者受創(chuàng)傷小，盆腔粘連極少發(fā)生，術(shù)后患者恢復(fù)快，用藥明顯減少，使患者醫(yī)療費(fèi)用下降，術(shù)后陰道深度和寬度適宜，腹膜滑潤(rùn)、松軟，外形美觀，手術(shù)效果良好，深受患者好評(píng)。

［1]傅才英．手術(shù)室全集 (婦科卷) ［M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1995．120－121．

［2]劉元姣．新編婦產(chǎn)科疾病診療學(xué)［M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．881．

［3]刑淑敏．許航．新編婦產(chǎn)科臨床手冊(cè)［M]．北京：金盾出版社．1992．298．

［4]朱蘭，周慧梅，郎景和．組織工程醫(yī)用補(bǔ)片在人工陰道成形術(shù)中的應(yīng)用［J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志．

［5]梁曉萍，王沂峰．先天性無(wú)陰道治療現(xiàn)狀與展望［J]．廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，33：65－68．