孫杰萍 孫大剛 王 飛

子宮切除是治療產(chǎn)科子宮出血，搶救產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)措施和手段。為探討產(chǎn)科子宮切除的臨床情況，對(duì)密山市農(nóng)墾牡丹江分局中心醫(yī)院近5年來(lái)16例圍生期急癥子宮切除病例的臨床情況進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年12月至2009年12月間總分娩數(shù)為12562例，包括剖宮產(chǎn)3622例，陰道分娩8924例。16例行子宮切除術(shù)，占總分娩數(shù)的0.13%。其中，急癥子宮切除9例，占56.25%；選擇性子宮切除7例，占43.75%。16例急癥子宮切除者年齡為25～42歲，平均年齡33.5歲。初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，平均孕周36.2周。陰道分娩后行子宮切除術(shù)2例（晚期產(chǎn)后出血1例，羊水栓塞1例），陰道分娩后子宮切除占陰道分娩總數(shù)的0.022%；剖宮產(chǎn)術(shù)后切除子宮14例，占剖宮產(chǎn)總數(shù)的0.40%。

1.2 手術(shù)時(shí)間

13例于剖宮產(chǎn)術(shù)后立即行切除子宮。3例確診出血原因后切除子宮。其中l(wèi)例陰道分娩并發(fā)晚期產(chǎn)后出血入院，距分娩時(shí)間分別是1、6及8d行子宮切除；1例陰道分娩并發(fā)羊水栓塞于分娩后2及4h行子宮切除；1例剖宮產(chǎn)后16d晚期產(chǎn)后出血行子宮切除。

1.3 手術(shù)方式

13例行次全子宮切除，3例行全子宮切除術(shù)。手術(shù)步驟按常規(guī)步驟進(jìn)行。

1.4 術(shù)前出血情況

術(shù)前失血性休克15例，平均失血量1800mL。

2 結(jié) 果

2.1 子宮切除術(shù)指征

16例均因子宮大出血行急癥子宮切除術(shù)，其中胎盤(pán)因素6例（37.50%），DIC 4例，羊水輇塞l例，晚期產(chǎn)后出血l例，子宮破裂l例。

2.2 失血量

3例確診出血原因后切除子宮者，術(shù)中出血量少于700mL 1例，700～1000mL 1例，1000mL以上1例，13例剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮大出血行子宮切除者，術(shù)中出血量少于700mL 3例，700～1000mL 3例。1000mL以上1例。因術(shù)中出血致失血性休克5例，占31.25%。平均出血量1285.62mL，輸血例數(shù)6例，輸血量1000～3800mL。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

主要是原發(fā)?。ㄌケP(pán)早剝、羊水栓塞）導(dǎo)致腎功能衰竭、DIC。并發(fā)腎功能衰竭1例，傷口感染1例。

2.4 母兒預(yù)后

1例因羊水栓塞子宮切除后搶救無(wú)效死亡；其余15例均治愈出院，治愈率93.75%。圍生兒總數(shù)16例，其中新生兒輕度窒息1例，重度窒息l例，存活新生兒14例，占87.5%，圍生兒死亡2例，圍生兒病死率為12.5%。

3 討 論

3.1 產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是一種臨床用于嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無(wú)效、危及孕產(chǎn)婦生命時(shí)阻斷大出血的有效止血措施。胎盤(pán)因素是造成難以控制的產(chǎn)科出血的主要原因，其中前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝及胎盤(pán)植入是產(chǎn)科急癥子宮切除的主要指征。密山市農(nóng)墾牡丹江分局中心醫(yī)院資料提示，胎盤(pán)因素致子宮切除占37.50%。產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)中，發(fā)病午齡均是生育期婦女（本組資料平均年齡33.5歲），術(shù)后患者喪失生育功能。而失去手術(shù)時(shí)機(jī)又可危及患者生命，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地作出決定，適時(shí)行子宮切除術(shù)是搶救患者生命的關(guān)鍵。

3.2 關(guān)于子宮切除術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)道不一，有學(xué)者主張為了符合婦女生理和心理要求，以子宮次全切除為宜；另有學(xué)者認(rèn)為子宮次全切除日后有發(fā)生宮頸殘端癌的可能，且處理困難，預(yù)后更差，故以子宮全切除為妥。筆者認(rèn)同第一種觀點(diǎn)，因?yàn)樽訉m次全切除不僅較符合生理需要。且術(shù)式簡(jiǎn)單、快捷、出血少，同時(shí)，又因是急診手術(shù)，陰道準(zhǔn)備不夠充分，子宮全切除易造成術(shù)后感染，因此，產(chǎn)科急癥子宮切除以子宮次全切除為宜。但對(duì)羊水栓塞、DIC、子宮破裂累及宮頸者，以行全子宮切除為宜。由于妊娠期盆腔充血，手術(shù)者應(yīng)熟練操作，注意止血。對(duì)瘢痕子宮的產(chǎn)婦，子宮與膀胱粘連較重，術(shù)時(shí)對(duì)粘連處小心分離，以免損傷膀胱，全子宮切除術(shù)應(yīng)避免損傷輸尿管。本組13例行次全子宮切除術(shù)，3例行全子宮切除術(shù)。3例全子宮切除術(shù)中，1例為羊水栓塞，1例DIC，2例患者均出血兇猛，出血不凝，出血量在2000mL以上。為徹底止血而行全子宮切除術(shù)；1例因胎盤(pán)植入部位過(guò)低，子宮次全切除后子宮下段保留部分仍出血不止行全子宮切除術(shù)；另1例是中央性前置胎盤(pán)，子宮下段收縮差，血竇開(kāi)放，反復(fù)止血困難而行全子宮切除術(shù)。

3.3 本組圍生兒死亡原因?yàn)樵袐D分娩前胎盤(pán)因素造成的出血而致胎兒宮內(nèi)窘迫以及娩出后嚴(yán)重缺氧所致，圍生兒病死率僅為12.5%?？赡芘c我們對(duì)急癥大出血患者采取了積極、有效的措施有關(guān)。

3.4 要減少產(chǎn)科急癥子宮切除的發(fā)生，就要預(yù)防產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)盡量減少剖宮產(chǎn)率。因此，降低剖宮產(chǎn)率又可減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生。我們?cè)谂R床工作中，因各種原因造成的剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢(shì)，這樣，將勢(shì)必導(dǎo)致子宮急癥切除的逐漸上升。在婦產(chǎn)科的臨床工作中，我們應(yīng)該給予足夠的重視。