王雪梅 張 明 劉衛(wèi)梅

河南省焦作市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科（454001）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME ）是以鼓室積液及傳導性耳聾為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。兒童由于咽鼓管解剖及生理結構上的特點，更易患OME。對于反復發(fā)作，保守治療無效的OME患者，鼓膜切開置管術是有效治療方法，焦作市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科2005年3月至2007年3月在耳內(nèi)鏡下行鼓膜置管術28例（ 42耳），取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

OME患者28例（42耳），男15例，女13例，年齡4～10歲，平均7.8歲。病程4～15月。術前耳內(nèi)鏡檢查：鼓膜呈淡黃或琥珀色，鼓膜內(nèi)陷，光錐變短或消失，8例可見液平面。鼻內(nèi)鏡及CT檢查：腺樣體肥大18例，鼻息肉伴鼻竇炎2例。聲導抗測試“B”型曲線22例，“C”型曲線6例。純音測聽檢查23例為傳導性聾，氣導聽閾平均36.5dBHL（其余5例因年齡小檢查不合作而未做）。

1.2 手術設備

2.7mm 0°及30°硬管耳內(nèi)鏡（杭州匯大），冷光源（StrykerX 6000），監(jiān)視器（Sony），攝像系統(tǒng)（Stryker988i），耳顯微鼓膜置管器械（杭州匯大），生物陶瓷大、中、小號啞鈴狀中耳通氣管（武漢華威）。

1.3 手術方法

小兒采用基礎強化麻醉，若同時行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術則采用氣管插管全麻。對因后鼻孔息肉、腺樣體肥大等引起的OME患者，均按常規(guī)方法在鼻內(nèi)鏡下摘除息肉、切除腺樣體、切除部分肥大下鼻甲等以解除病因。常規(guī)外耳道消毒，經(jīng)外耳道導入2.7mm 0°耳內(nèi)鏡，在監(jiān)視器直視下根據(jù)鼓膜及中耳腔積液情況，選擇鼓膜的前下象限或后下象限，作放射狀或弧行切開。用鼓膜刀將鼓膜切開2.0～4.0mm，充分吸盡鼓室內(nèi)積液，并觀察鼓室黏膜腫脹情況。對積液黏稠或膠狀者可注入α-糜蛋白酶及地塞米松溶液沖洗。根據(jù)積液的黏稠度選用不同型號的通氣管，黏稠度越大所用型號越大。用麥粒鉗夾住通氣管的一端，將通氣管如同扣紐扣一樣放入切口內(nèi)，然后用鉤針沿通氣管外緣調(diào)整通氣管，使通氣管很好卡在鼓膜切口。術后用藥按常規(guī)用法。術后1～2周用耳內(nèi)鏡觀察通氣管有無脫管、堵管，管位是否適當，外耳道內(nèi)是否有分泌物。術后6個月后通氣管未自行脫落者，鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽部情況良好，耳內(nèi)鏡檢查見中耳腔無滲液，鼓膜外觀正常，聽力恢復正常，可在耳內(nèi)鏡下拔除通氣管。

2 結 果

28例（42耳）均一次性完成鼓膜切開置管手術，外耳道及鼓膜反應輕微，無外耳道、鼓膜血腫，無鼓岬損傷等并發(fā)癥。術后患者均自覺聽力明顯提高。術后6個月，13例（26耳）通氣管自行脫落，鼓膜愈合良好。23例（36耳）獲隨訪，術后6個月復查聽力，純音測聽0.5、1.0、2.0kHz氣導聽閾平均20.8dBHL，聽閾平均降低25.7dBHL，氣骨導差＜10dBHL。

3 討 論

OME是臨床常見疾病，兒童由于咽鼓管解剖及生理結構上的特點（長度、寬度和角度），更易患OME。是引起小兒聽力下降的常見原因之一。OME病因尚未完全明確，但咽鼓管功能障礙是OME主要發(fā)病基礎，也是最常見的病因[1]。對病情遷延不愈或反復發(fā)作經(jīng)保守治療無效的OME患者，鼓膜切開置管術是改善中耳通氣引流的有效方法，也是目前治療OME的常用方法[2,3]。目前常用的方法是在顯微鏡下行鼓膜切開置管術，顯微鏡能提供良好的照明和高質量的放大圖像。但由于外耳道為一非直管道，有兩處狹窄，管腔直徑較小，術者只能觀察到物鏡軸線正前方的結構。小兒的外耳道更加狹窄，視野更小，往往不能同時看清鼓膜全貌，鼓膜切開定位不易掌握，視野與操作常相互干擾，手術操作難度相對較大，需經(jīng)一定專業(yè)訓練方能很好完成（即能熟練使用顯微鏡和掌握鼓膜切開置管技巧）。內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下的微創(chuàng)手術是近年來開展的一種新手術技術，具有視野清晰、手術精確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已被廣泛應用。近年來，耳內(nèi)鏡開始在耳科及耳神經(jīng)外科推廣應用，并把視野清晰、手術精確、創(chuàng)傷小、術后恢復快、減少傳統(tǒng)術式的時間及并發(fā)癥的微創(chuàng)觀念引入耳科[4]。耳內(nèi)鏡能越過外耳道狹窄及彎曲部位，直接到達鼓膜前方，具有操作簡單，調(diào)焦方便，視野清晰，圖像放大、清晰逼真，視角廣，即使是外耳道狹窄的小兒在同一視野中也可同時看清鼓膜全貌、鼓環(huán)及近鼓膜的外耳道周圍壁，能準確選擇鼓膜切開位置，并有效控制切口的大小及方式，創(chuàng)傷小，避免了切口過大導致脫管或傷及鼓室內(nèi)結構。耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術應注意以下幾點：①術前調(diào)整好攝像系統(tǒng)方向，使鼓膜在顯示器的成像是正位，以便于操作。②耳內(nèi)鏡進出外耳道要穩(wěn)、準、輕，前端不可觸到外耳道壁，避免污染鏡面或擦傷外耳道皮膚。為增加耳內(nèi)鏡操作穩(wěn)定性，耳內(nèi)鏡身可靠在外耳道口皮膚上。③對外耳道狹窄的患者選用細的耳內(nèi)鏡，即2.7mm的比4.0mm操作更方便。④耳內(nèi)鏡鏡面污染后應及時擦拭，必要時用熱水燙一下鏡頭，以保持視野清晰。耳內(nèi)鏡不足之處是單手操作，易被血及氣霧污染，需反復擦拭。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開置管術，具有視野廣、清晰，操作簡單方便，方法可行，療效好。

[1] Takahashi H,Minra M,Honjo I,et al.Cause of eustachian tube constriction during swallowing in patients with otitis media with effusion[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(6)：724-728.

[2] Neff MJ.AAP,AAFP,et al,AAP,AAFP,AAO-HNS release guideline on diagnosis and management of otitis media with effusion[J].Am Fam Physician,2004,69(12)：2929-2931.

[3] Rosenfeld RM, Bluestone CD.Clinical effi cacy of surgical therapy[M]//.In： Rosenfeld RM,Bluestone CD,eds.Evidence-Basedotitis Media.2 nd ed.Hamilton,ON,Canada： BC Decker,2003：227-240.

[4] 鄭億慶,區(qū)永康,陳穗俊,等.耳內(nèi)鏡在門診診治耳疾病的臨床應用價值[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(4)： 239-240.