王 群,李曉平,李學(xué)文,呂吉元

心力衰竭是各種心臟疾患的終末階段,此類病人單純依靠常規(guī)藥物治療難以取得滿意療效。心臟再同步治療(CRT)是近幾年發(fā)展起來的治療重度心力衰竭的新技術(shù)。即對(duì)存在心臟收縮不同步的心力衰竭病人在傳統(tǒng)右心雙腔起搏的基礎(chǔ)上,經(jīng)冠狀靜脈竇再置一根起搏導(dǎo)線于左室收縮最晚的部位,三根起搏導(dǎo)線分別與三腔起搏器連接。再通過A-V間期、V-V間期的優(yōu)化以達(dá)到心臟收縮再同步而糾正心力衰竭的目的。影響因素主要有病例選擇、左室電極位置以及起搏器參數(shù)設(shè)置等。本文旨在觀察CRT在老年病人中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2007年11月—2008年11月接受CRT治療的病人4例,均為男性,年齡53歲 1例,81歲以上3例,均符合ESC2007年及2008年心臟再同步治療指征推薦Ⅰ類適應(yīng)證,病人基礎(chǔ)疾病2例為冠心病,高血壓病3級(jí);1例為冠心病,高血壓病3級(jí),2型糖尿病;1例為擴(kuò)張性心肌病。二維超聲顯示4例病人左室舒張末內(nèi)徑60 cm～92 cm、射血分?jǐn)?shù) 18%～35%、心功能Ⅳ級(jí)、心電圖 QRS波 150 ms～200 ms,X線胸片檢查示心胸比均＞0.7,因心力衰竭反復(fù)住院治療,且藥物治療效果不佳。

1.2 方法 4例病人全部經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺途徑,其中3例病人將3根電極分別置于右心耳、右室心尖部和冠狀靜脈竇左室外側(cè)支內(nèi)。1例病人將3根電極分別置于右心耳、右室間隔處和冠狀靜脈竇左室外側(cè)支內(nèi),起搏器均為美頓力公司InsyncIII 8042型三腔起搏器,術(shù)中無并發(fā)癥,術(shù)后1周在超聲指導(dǎo)下設(shè)定個(gè)體化起搏參數(shù),具體在雙心室同步起搏下采用二尖瓣血流頻譜指導(dǎo)下優(yōu)化A-V間期,以二尖瓣血流頻譜顯示的左心室充盈時(shí)間最長(zhǎng)、二尖瓣反流最小時(shí)的A-V間期為最佳A-V間期,采用組織速度顯像TVI指導(dǎo)下優(yōu)化V-V間期,調(diào)整V-V間期,以不同心肌節(jié)段最小達(dá)峰時(shí)間差時(shí)V-V間期為最佳V-V間期,3例病人A-V間期均設(shè)置為180 ms,1例病人A-V間期均設(shè)置為140 ms,4例病人均設(shè)置為左室領(lǐng)先起搏分別領(lǐng)先為12 ms、12 ms、16 ms、14 ms。

2 結(jié) 果

4例病人術(shù)后癥狀明顯緩解,活動(dòng)耐力明顯增強(qiáng),3例病人紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)改善為Ⅱ級(jí),1例病人NYHA心功能分級(jí)改善為Ⅲ級(jí),二維彩色超聲心動(dòng)復(fù)查提示:射血分?jǐn)?shù)由術(shù)前18%～35%提高到術(shù)后40%～50%,其中1例病人左室舒張末內(nèi)徑由92cm縮小至72cm。QRS平均縮短0.04 ms,組織多普勒TVI成像提示:術(shù)后心肌各節(jié)段收縮同步性較術(shù)前明顯改善。

3 討 論

慢性難治性心力衰竭是臨床上的一大難題,病死率較高,其中相當(dāng)一部分病人合并有房室、心室內(nèi)收縮的不協(xié)調(diào),房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時(shí)間延長(zhǎng),相應(yīng)的舒張期充盈時(shí)間縮短;室內(nèi)失同步收縮導(dǎo)致左室收縮延遲和收縮末期二尖瓣反流;舒張期充盈時(shí)間減少、非有效的收縮、二尖瓣反流最終導(dǎo)致每搏輸出量減少,加重心力衰竭,但目前抗心力衰竭的藥物治療對(duì)這部分伴房室和(或)室內(nèi)失同步收縮者常無效且不能改善預(yù)后[1],心臟再同步化起搏治療卻初步顯示了對(duì)藥物療效不佳的心力衰竭病人臨床應(yīng)用的良好前景,CRT可通過調(diào)整A-V間期改善心室舒張功能、優(yōu)化V-V間期、改善左心室游離壁與室間隔收縮之間的不同步性,獲得最佳心室收縮功能,糾正后乳頭肌功能障礙,減少二尖瓣反流、減少心室內(nèi)分流,逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)、糾正電-機(jī)械延遲耦聯(lián)的現(xiàn)象,從而改善心功能,提高生活質(zhì)量[2],本組4例病人接受CRT治療后臨床癥狀和生活質(zhì)量均明顯改善,再次住院次數(shù)明顯減少,療效顯著,與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究一致[3-5]。CRT拓寬了器質(zhì)性心臟病終末期的治療,是近些年來國(guó)內(nèi)外心臟起搏與電生理學(xué)界研究的熱點(diǎn)課題。但其治療的成功受多方面因素的影響,目前臨床醫(yī)生所面臨的問題之一就是如何選擇病例,CRT的臨床治療有效率局限在60%～70%,因此,需要制定適應(yīng)人群的選擇標(biāo)準(zhǔn),ESC2007年心臟再同步治療指征推薦Ⅰ類適應(yīng)證主要是局限于竇性心律的病人,未將房顫病人納入其中,之所以未納入合并房顫病人的主要原因之一就是合并房顫的心力衰竭病人通常高齡,合并其他疾病概率高、預(yù)后不佳,而2008ACC/AHA/HRS CRT治療指征要點(diǎn)則更新為NYHA心功能Ⅲ級(jí)至Ⅳ級(jí)經(jīng)過最佳藥物治療之后,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%且 QRS時(shí)間≥0.12 s,竇性心律者應(yīng)接受 CRT治療,伴房顫者亦可考慮接受CRT治療,國(guó)內(nèi)外研究對(duì)高齡病人接受CRT治療療效的報(bào)道甚少,本次研究病例數(shù)雖少但4例病人的年齡分別為2例80歲,1例53歲,1例81歲,研究結(jié)果提示老年重度心力衰竭病人行CRT治療是較為安全及可行的。

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