馬麗平,宋美萍

房顫是臨床常見的心律失常,也是腦卒中病人常伴發(fā)的心律失常,事實上部分缺血性腦卒中就是房顫的并發(fā)癥,因此,對房顫的正確診治也是神經(jīng)科大夫面臨的臨床問題。房顫時寬QRS是室性早搏還是室內(nèi)差異性傳導(dǎo),兩者的鑒別具有重要的臨床意義,涉及到診斷及治療的選擇問題,兩者心電圖的鑒別方法很多,但特異性較差。心電軸是心電圖分析診斷中的一項重要參考指標,而無人區(qū)電軸是近年來用于寬QRS波鑒別中的新指標[1]。本文研究了房顫合并寬QRS波心電圖無人區(qū)電軸的發(fā)生情況,并進行相應(yīng)的討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例病人均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中病人,體表心電圖為房顫合并寬QRS波,經(jīng)心電圖及臨床情況證實48例為房顫合并室性早搏或室性心動過速,64例為房顫合并差異性傳導(dǎo)。房顫合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)者心電圖有如下特征:“早搏”前RR間期較長,無固定的聯(lián)律間期,無類代償間歇;V1導(dǎo)聯(lián)QRS波起始向量多為r波,多呈三相波,多個“早搏”有不同程度的變異;整體心室率較快,未用或使用洋地黃量不足[2]。否則診斷為房顫合并室性早搏。112例中男70例,女42例,年齡(44.6±12.4)歲,腦出血40例,腦梗死72例(房顫致腦栓塞22例)。均經(jīng)超聲心動圖、X線等檢查確診,冠心病48例,擴張型心肌病3例,風濕性心瓣膜病22例,高血壓62例,3例心動過速性心房心肌病。

1.2 心電軸測量與判斷標準 所有病人均記錄12導(dǎo)同步描記心電圖;測量方法:采用目測法選擇Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)測寬QRS波群的電軸,分為心電軸正常、心電軸左偏、心電軸右偏及無人區(qū)電軸;心電軸的判定:平均心電軸0°～+90°心電軸正常;+9 0°～ +180°心電軸右偏;0°～ -90°心電軸左偏;-90°～ ±180°為無人區(qū)電軸。

2 結(jié) 果

28例存在無人區(qū)電軸(58.3%),其中22例房顫伴室性早搏,6例為房顫伴室性心動過速,均為房顫伴室性激動,無一例外,特異性為100%,所有64例房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)者,無一例存在無人區(qū)電軸。

3 討 論

心電軸代表額面QRS平均綜合向量,是心臟電活動的總趨勢、方向和強度,正常心室除極總方向從右上向左下,心電軸位于-30°～ 90°,當 QRS 波的額面平均電軸位于-90°～ ±180°之間時,稱為無人區(qū)電軸,意味著QRS波的平均方向與正常相反,當電軸位于無人區(qū)時,除少數(shù)人可能為正常變異外,95%以上屬病理性心電圖表現(xiàn)[3]。選擇Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)快速目測無人區(qū)電軸簡便可靠,因為在Bailey’s六軸系統(tǒng)中,六個肢體導(dǎo)聯(lián)之間有特殊角度,Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)軸相互垂直,夾角為90°,相互為0電位的電軸線,因而無重疊區(qū),不會出現(xiàn)盲區(qū)或誤區(qū)[4]。

本文112例房顫合并寬QRS波群,房顫伴室性早搏或室性心動過速者48例,房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)64例,28例出現(xiàn)無人區(qū)電軸,全部為房顫伴室性早搏或室性心動過速,無一例外,其特異性為100%。因為房顫伴室性早搏的心室除極方向與正常相反,而房顫伴差異性傳導(dǎo)者無一例寬QRS電軸位于無人區(qū),因為此時QRS波除極方向可能發(fā)生改變,但心室除極總趨勢仍是從上到下,不會指向無人區(qū),一般情況下,右束支阻滯時,電軸不超過90°,左束支阻滯時不超過180°,左前分支阻滯時,其電軸在-30°～ ― 90°,左后分支阻滯時,電軸為 110°～ +150°,總之房顫時寬 QRS波的電軸不會落入無人區(qū)。因此,當房顫伴寬QRS波提前出現(xiàn)時,當其電軸位于無人區(qū),則肯定該寬QRS波為室性早搏,而非室上激動伴差異性傳導(dǎo)?？梢?無人區(qū)電軸是一個特異性強,有重要臨床價值的鑒別診斷指標。

盡管無人區(qū)電軸診斷房顫伴室性早搏的特異性高,但由于室性早搏起源不同,電軸多變,不一定位于無人區(qū),例如起源于左室心底部的室性早搏,其平均心電軸方向自上而下,起源于右室流出道的室性早搏,其心電軸正常,都不存在無人區(qū)電軸。所以該指標的敏感性差,本組20例房顫合并室性早搏者,其寬QRS波電軸不位于無人區(qū),因此,應(yīng)在臨床應(yīng)用中緊密結(jié)合其他鑒別方法,提高診斷的準確性。

[1] 郭繼鴻,許原,李學斌.特發(fā)性室性心動過速者無人區(qū)電軸的研究[J].臨床心電學雜志,2005,14(1):19-22.

[2] 黃宛.臨床心電圖學[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:197.

[3] 賈忠偉.心房顫動時寬QRS波伴無人區(qū)電軸的意義[J].臨床心電學雜志,2004,13(1):13-15.

[4] 郭繼鴻.無人區(qū)電軸[J].臨床心電學雜志,2003,12(2):112.