冀 兵

腦疝是急診科常見的危急重癥,最多見于嚴(yán)重顱腦外傷。其病情進(jìn)展快、治療難度大、病死率、致殘率高[1],特別是發(fā)展至雙側(cè)瞳孔散大階段即晚期腦疝時,臨床救治效果差,文獻(xiàn)報道的病死率為60%～100%。我科2005年—2010年行急診開顱手術(shù)救治腦疝病人127例,取得一定效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦疝病人127例,男 106例,女 21例;年齡 1歲～79歲,平均42.4歲;腦挫裂傷87例,其中額葉腦挫裂傷43例,額顳聯(lián)合手術(shù)20例;硬膜外血腫29例,其中2例同時行腦挫裂傷手術(shù);腦出血10例,大面積腦梗死 1例,瘤卒中1例;外傷病人115例,其中車禍傷75例,墜落傷21例,鈍器傷19例;合并多發(fā)傷67例,休克(血壓＜80/50 mmHg)8例;術(shù)前病人格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3分～6分,其中深昏迷75例,GCS評分3分～4分;中度昏迷52例,GCS評分 4分～6分;一側(cè)瞳孔散大99例,雙側(cè)瞳孔散大28例,呼吸暫停2例;發(fā)病時間30 min至2 d。

1.2 治療方法 來院接診后立即進(jìn)入昏迷搶救程序,給予生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、保持氣道通暢等基本措施,簡要病史并請相關(guān)科室會診明確初步診斷,確定致命性疾患。生命體征穩(wěn)定者立即給予20%甘露醇脫水、止血(氨甲苯酸 0.4 g、酚磺乙胺2.0 g)治療,合并休克的給予代血漿和新鮮濃縮紅細(xì)胞輸注。特別注意清理嘔吐、岀血等氣道異物以保持氣道暢通,必要時行氣管插管,合并口腔、顏面部損傷的視情況加壓包扎或緊急縫合控制出血。急行頭顱CT及全身其他檢查以確定診斷,關(guān)鍵明確腦疝形成的原因,緊急備皮、導(dǎo)尿、備血、化驗、通知手術(shù)室、麻醉科、簽字等術(shù)前準(zhǔn)備。

所實施手術(shù):①急診全麻下骨窗減壓(雙側(cè)骨窗減壓17例)、挫傷病灶清除術(shù)。根據(jù)CT片定位相應(yīng)部位骨窗開顱,盡早切開硬腦膜減壓,再清除挫傷病灶、修整骨窗。部分顳葉手術(shù)行腦疝復(fù)位術(shù),直視下抬起顳葉鉤回。手術(shù)的重點在于清除病灶及止血,骨窗一般不超過8 cm×10 cm,個別12 cm。顳葉開窗位置稍偏向額葉以利于顳后部位血腫的直視及清除。兩例病人在處置室先行錐顱血腫抽吸術(shù),為手術(shù)爭取機會,再插管后局麻先行手術(shù)。②骨窗減壓硬膜外血腫清除術(shù)。定位準(zhǔn)確、止血徹底及懸吊縫合硬腦膜是手術(shù)的關(guān)鍵。③腦出血病人行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。1例腦出血先錐顱再緊急開顱手術(shù)。急診腦出血病人手術(shù)時腦內(nèi)止血難度較大,3例行二次開顱血腫清除術(shù)。④骨窗減壓梗死病灶清除術(shù)。⑤骨窗開顱血腫清除及膠質(zhì)瘤大部切除術(shù)。⑥1例病人同時行開顱及胸部開放傷清創(chuàng)、閉式引流術(shù),1例病人同時行下肢骨折牽引術(shù)。術(shù)后住急診重癥病房行相應(yīng)監(jiān)護(hù)、治療,平穩(wěn)后轉(zhuǎn)急診病房。1 d～3 d拔引流管,行腰椎穿刺,重點是神經(jīng)功能恢復(fù),同時預(yù)防并發(fā)癥,尤其是肺部感染和多臟器功能障礙。妥善進(jìn)行多發(fā)傷的處理,如必要相關(guān)科室給予治療。

2 典型病例

病例[1]男,27歲,車禍致右額顳腦挫裂傷急診入院。查體:深昏迷,血壓140/100 mmHg,潮式呼吸,雙瞳孔散大6 mm,對光反應(yīng)均無,深、淺反射均消失。急診行全麻下右額顳骨窗減壓、額極及右顳挫傷病灶清除術(shù)。術(shù)后48 h瞳孔回縮,意識略恢復(fù),減壓窗壓力高,復(fù)查頭顱CT滿意。積極功能鍛煉,30 d后可在幫扶下行走。60 d行顱骨修補術(shù),出院時生活能自理,合并外傷后癲癇。

病例[2]男,24歲,高處墜落傷致重型腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝就診。頭顱CT示右額挫傷嚴(yán)重,中線移位明顯達(dá)1.5 cm。查體:生命體征不平穩(wěn),深昏迷,左側(cè)瞳孔0.3 cm,右側(cè)瞳孔0.5 cm,光反應(yīng)均消失。急診行“右額骨窗減壓挫傷病灶清除術(shù)”,術(shù)后瞳孔回縮至等大,意識中度昏迷。2 h后觀察右側(cè)瞳孔散大到邊,光反應(yīng)消失,復(fù)查CT為右頂硬膜外血腫形成。立即二次手術(shù)清除硬膜外血腫并去除右頂骨瓣,術(shù)后瞳孔左:右為2:4,雙側(cè)對光反應(yīng)無。深昏迷,減壓窗稍塌陷。48 h后為中昏迷,雙側(cè)對光反應(yīng)(+)。因墜積性肺炎及ARDS行氣管切開并呼吸機輔助呼吸,10 d后脫機。25 d神智漸醒,能發(fā)單音,CT示硬膜下積液,行引流術(shù)。40 d后可下地幫扶下站立,4個月后行顱骨成形術(shù),現(xiàn)語言恢復(fù)良好,左上肢輕癱,精細(xì)動作差。

3 結(jié) 果

隨訪半年。從腦疝程度看,一側(cè)瞳孔散大的99例病人中98例存活,按照格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)分級標(biāo)準(zhǔn),重度殘疾8例,中度殘疾23例,恢復(fù)良好 67例,良好率67.7%。1例死于嚴(yán)重感染所致多臟器功能障礙綜合征(MODS)。28例雙側(cè)瞳孔散大病人中,存活9例,植物生存狀態(tài) 3例,重度殘疾4例,中度殘疾 1例,恢復(fù)良好1例,死亡19例,死亡率67.8%,其中術(shù)后 1 d內(nèi)死亡的6例,2 d～3 d 8例,3 d～7 d 4例,兩周時1例,無術(shù)中死亡病例。從病種分析,27例單純硬膜外血腫術(shù)后恢復(fù)良好22例,中度殘疾2例(為晚期腦疝),重度殘疾2例(為晚期腦疝1例及合并術(shù)后大面積腦梗死1例),死亡1例,死于嚴(yán)重感染所致MODS。10例腦出血病人中,死亡3例,植物生存狀態(tài)1例,重度殘疾4例,中度殘疾2例。其他病人中,死亡16例,植物生存狀態(tài)2例,重度殘疾6例,中度殘疾 20例,恢復(fù)良好46例。

4 討 論

腦挫裂傷是臨床上最常見的嚴(yán)重顱腦外傷,其重型者極易繼發(fā)再出血、腦水腫等而行成腦疝。如能積極手術(shù)處理,可以縮短病程,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后。進(jìn)展兇險的重型腦挫裂傷一旦出現(xiàn)腦疝,必須爭分奪秒手術(shù)治療,盡量減短腦疝持續(xù)時間,以減低重殘率、病死率[2,3]。我們的體會是,額葉挫傷更多見,但顳葉挫傷更兇險,更易直接引起顳葉鉤回疝;后顱窩病變可很快形成致命性的枕骨大孔疝。1例小腦梗死的病人術(shù)后腦疝緩解滿意,但終因年齡大、基礎(chǔ)疾病多而死于MODS。盡管有許多“標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓”的理論和臨床報告,手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是盡量清除腦內(nèi)血腫和挫傷失活的腦組織,對手術(shù)技巧的要求很高,骨窗減壓的效果不完全取決于骨窗的大小,一旦需要,大骨窗應(yīng)盡量靠近顱底。術(shù)前準(zhǔn)確定位可以保證術(shù)中操作方便,術(shù)后基本不縫合硬腦膜以保證充分減壓。骨窗部位包括或部分包括額葉有利于顳后等部位血腫的直視和清除、止血。

硬膜外血腫的手術(shù)療效最好,尤其是腦疝時間較短的病人。今后可以嘗試晚期腦疝的硬膜外血腫病人在清除血腫后行硬腦膜減張成形以期減少繼發(fā)的腦梗死和惡性高顱壓。手術(shù)的關(guān)鍵是及時和徹底止血。

腦出血病人往往有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病癥,其手術(shù)治療的選擇存在爭議,但腦疝時的緊急手術(shù)是必需的。手術(shù)的目的在于緊急顱內(nèi)減壓及止血,骨窗可以不必太大,關(guān)鍵是止血技巧。急診手術(shù)后二次出血的幾率較高[4,5],術(shù)后血壓波動是主要原因,控制在150/90 mmHg以下較理想。

對死亡病例的反思:腦疝時間太長導(dǎo)致中樞功能難以恢復(fù),基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、年齡偏大容易并發(fā)MODS是主要原因。成功的病例主要原因是就診和手術(shù)及時,一旦出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,會使手術(shù)效果急劇變差。術(shù)后常規(guī)行脫水、止血、營養(yǎng)支持等治療基礎(chǔ)上,可以甲強龍沖擊治療,預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥,加用神經(jīng)營養(yǎng)藥等。對重癥病人應(yīng)用冰毯機和冰帽進(jìn)行物理降溫[6],對頻繁強直發(fā)作的應(yīng)用咪達(dá)唑侖1 mg/h～3 mg/h或氯丙嗪、異丙嗪各50 mg,每8 h肌肉注射鎮(zhèn)靜解痙。盡早復(fù)查頭顱CT,3 d后加用能量合劑和改善腦組織血液循環(huán)的藥物如復(fù)方丹參、依達(dá)拉奉等。拔引流后應(yīng)早做腰穿,對了解顱內(nèi)壓和恢復(fù)腦脊液循環(huán)通暢、減少腦積水后遺癥要重要意義。

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[6] 江基堯.客觀分析顱腦創(chuàng)傷病人國際多中心循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(8):673-674.