蘭海 員晉 張進(jìn)軍

(成都鐵路中心醫(yī)院骨科 四川 成都 610081)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的創(chuàng)傷,由于其解剖學(xué)特點(diǎn)往往伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位,治療不及時(shí)可能造成肩關(guān)節(jié)功能的丟失。傳統(tǒng)的鋼板螺釘固定難以形成有效的內(nèi)固定,一般采用克氏針加張力帶鋼絲,然而存在諸多并發(fā)癥。近年來鎖骨鉤鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療上的應(yīng)用越來越廣范,臨床報(bào)道療效肯定[1～2],但上述2種治療方案的直接比較報(bào)道較少。本文就我院的一組臨床資料進(jìn)行2種治療方案的比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2006至2009年31例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者,12例采用克氏針張力帶內(nèi)固定(A組)、19例采用鎖骨鉤鋼板(B組)。A組男8例,女4例,其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位3例,鎖骨遠(yuǎn)端骨折9例。B組男12例,女7例,其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位6例,鎖骨遠(yuǎn)端骨折13例。

1.2 手術(shù)方法

A:鎖骨外側(cè)端平肩鎖關(guān)節(jié)作一切口,顯露鎖骨遠(yuǎn)側(cè)端及肩鎖關(guān)節(jié),清理淤血及切除關(guān)節(jié)軟骨盤后,按壓鎖骨遠(yuǎn)側(cè)端使其復(fù)位,2枚克氏針從肩峰外側(cè)端鉆入肩峰和鎖骨遠(yuǎn)側(cè)端,使脫位或骨折斷端得以整復(fù),然后將2枚克氏針尾部折彎,再將鋼絲呈“U”字環(huán)繞2枚克氏針尾部,拉緊打結(jié)。B:手術(shù)入路同上,切除關(guān)節(jié)軟骨盤后,將同側(cè)的鎖骨鉤板塑形后,其鉤部入肩鎖關(guān)節(jié)的后方肩峰下,鋼板緊貼鎖骨遠(yuǎn)側(cè)端,用螺絲釘固定,皮下縫合用可吸收線。術(shù)后進(jìn)行右肩功能鍛練,12～14d拆線,定期復(fù)查X光片,術(shù)后1年骨折愈合后行內(nèi)固定取除。

1.3 評估方法

所有病例隨訪1～1.5年比較2組并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能采用 Apley's分級系統(tǒng)0級肩關(guān)節(jié)完全喪失運(yùn)動(dòng)能1級可見肌肉收縮,但無運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生。2級可活動(dòng)但不能對抗重力3級能對抗重力4級肩關(guān)節(jié)力量進(jìn)一步增強(qiáng),但小于正常。5級恢復(fù)正常力量。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行隨訪,A組:克氏針退出穿破皮膚2例,傷口感染1例,骨折不愈合3例。B組傷口感染1例,術(shù)后持續(xù)左肩疼痛3例,鋼板去除后明顯緩解。Apley's評分A組(3.9±0.8),B組(4.4±0.5)(P<0.05)。

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折,內(nèi)側(cè)骨鎖骨遠(yuǎn)端骨折,內(nèi)側(cè)骨折端由于斜方肌的牽拉向后上方移位,外側(cè)骨折因重力向前下方移位,肩胛骨活動(dòng)引起外側(cè)骨折端旋轉(zhuǎn)。非手術(shù)治療難以復(fù)位并固定,造成骨折不愈合或畸形愈合,影響肩關(guān)節(jié)功能。克氏針加張力帶固定能對骨折斷端的張應(yīng)力引起的移位進(jìn)行有效對抗,但控制旋轉(zhuǎn)移位的能力差。因此術(shù)后需常規(guī)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)懸吊制動(dòng)影響關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。同時(shí)易并發(fā)克氏針?biāo)蓜?dòng)脫落,本組資料中有2例出現(xiàn)克氏針退出。3例出現(xiàn)骨折不愈合,鎖骨鉤鋼板是按解剖形態(tài)設(shè)計(jì),符合鎖骨形態(tài),肩峰下關(guān)節(jié)外置尖鉤,對肩袖的影響小,利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置,并在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,骨折兩端復(fù)位及穩(wěn)定性好[2]。允許肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng),使患者早期就可以肩關(guān)節(jié)活動(dòng),在肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)保持肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng),既不影響肩鎖關(guān)節(jié)功能,又減少了內(nèi)固定所承受的剪切壓力,從而減少內(nèi)固定斷裂的概率。鎖骨鉤鋼板固定組無鋼板螺釘松動(dòng)斷裂的情況發(fā)生,術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分明顯由于克氏針固定組。這與其他的相關(guān)報(bào)道一致[3～4]。

在使用鎖骨鉤鋼板時(shí)需注意盡量減少骨折斷端的剝離,注意保護(hù)血供,而肩峰下安置鉤的部位軟組織應(yīng)充分剝離。軟組織的卡壓可能是造成肩部疼痛的主要原因。由于個(gè)體差異,安置鉤鋼板時(shí)應(yīng)進(jìn)行塑形與局部解剖形狀相一致。一方面要避免鉤板之間角度過大,造成鋼板肩峰壓力過大易引起肩部疼痛,同時(shí)要防止角度過小起不到對鎖骨近端的加壓作用,影響骨折的復(fù)位和固定。術(shù)中要特別注意檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,防止鎖骨鉤鋼板位置不正確引起的肩峰撞擊綜合癥。

對于伴有脫位的病例是否進(jìn)行韌帶的修復(fù)存在爭論[5～6]。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為應(yīng)盡量修復(fù)斷裂的肩鎖韌帶,喙鎖韌帶,三角肌,斜方肌,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常解剖狀態(tài)對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。

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