羅騫

(湘潭縣人民醫(yī)院老院外二科 湖南 湘潭 411200)

距骨骨折是踝關(guān)節(jié)部位的嚴(yán)重?fù)p傷之一，治療難度大，距骨體骨折占距骨骨折的25%，區(qū)分距骨頸和距骨體骨折主要看骨折線是否通過(guò)距骨上關(guān)節(jié)面或距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面。骨折后繼發(fā)距骨缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率很高，預(yù)后較差，因此如何選擇正確的治療方法非常重要。我院自2000年1月至2009年12月共收治距骨體骨折15例，現(xiàn)就經(jīng)治療后并獲得隨訪的12例進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例距骨體骨折病案中，男8例，女4例；年齡15～62歲，平均30.8歲。致傷原因：墜落傷8例，交通傷1例。按Boyd和Knight剪力骨折分型：I型7例，其中IA型1例，IB型2例，IC型2例，ID型2例；Ⅱ型3例，其中ⅡA型1例，ⅡB型2例；粉碎性2例。傷后至治療時(shí)間3～14d，平均6d。

1.2 治療方法

IA型、IB型移位小于3mm，ⅡA型、無(wú)移位粉碎性骨折，均用石膏固定6-8周。移位大于3mm的IB型、IC型、ID型、ⅡB型骨折和粉碎骨折，先手法復(fù)位，以小于3mm為滿意復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，行石膏外固定；如果復(fù)位失敗，行切開復(fù)位，半螺紋釘加壓固定。距骨關(guān)節(jié)面損傷非常嚴(yán)重，而且難以修復(fù)，I期采用Blair脛-距-跟融合術(shù)。本組石膏固定3例，切開復(fù)位內(nèi)固定6例，I期Blair脛-距-跟融合術(shù)3例。其中2例切開復(fù)位內(nèi)固定后2～3年，因行走疼痛，行Ⅱ期關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪時(shí)間1～10年。采用Hawkins評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跛行來(lái)評(píng)定療效。①疼痛：無(wú)痛6分，疲勞痛3分，走路痛0分。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度：完全正常3分，部分正常2分，關(guān)節(jié)融合1分，畸形愈合0分；脛距和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別評(píng)分。③跛行：無(wú)跛行3分，有跛行0分。3項(xiàng)滿分為15分，優(yōu)13～15分；良10～12分；可7～9分；差≤6分。

2.2 結(jié)果

①手法復(fù)位石膏固定3例，其中IA型1例，IB型1例，ⅡA型1例。結(jié)果為優(yōu)1例，良1例，可1例。其中距骨缺血性壞死1例，踝及距下關(guān)節(jié)炎各1例。②切開復(fù)位內(nèi)固定6例，其中I B型1例，IC型2例，ID型1例，ⅡB型1例，粉碎骨折1例。結(jié)果為優(yōu)1例，良2例，可1例，差2例。其中距骨缺血性壞死5例，踝及距下關(guān)節(jié)炎分別為5例和3例，骨折不愈合1例。其中療效差的4例中2例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中1例Ⅱ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)，結(jié)果良2例，可1例；1例為缺血性壞死，關(guān)節(jié)面塌陷，Ⅱ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)，結(jié)果良1例。③I期Blair關(guān)節(jié)融合術(shù)3例，ID型1例，ⅡB型1例，粉碎骨折1例。結(jié)果良1例，可2例。I期和Ⅱ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)共12例，結(jié)果良7例，可5例。

3 討論

缺血性壞死是最常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道距骨體骨折缺血性壞死的發(fā)生率為25%～50%。本組病例中，骨折移位小于3mm的石膏外固定組，距骨缺血性壞死的發(fā)生率為10%，移位大于3mm的切開復(fù)位組，距骨缺血性壞死的發(fā)生率為78%，而全部12例的平均距骨缺血性壞死率只有44%。本組病例中，距骨缺血性壞死5例，其中4例缺血性壞死范圍不大，對(duì)距骨上、下關(guān)節(jié)面影響較少，距骨外形沒(méi)有顯著改變且無(wú)癥狀，關(guān)節(jié)功能良好，不需要處理。只有2例，因缺血性壞死引起關(guān)節(jié)面塌陷，行關(guān)節(jié)融合術(shù)。手法復(fù)位石膏固定3例中，踝及距下關(guān)節(jié)炎分別為30%和40%。切開復(fù)位內(nèi)固定6例中，踝及距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率分別為83%和56%。I期Blair關(guān)節(jié)融合術(shù)3例，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪無(wú)踝及距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。無(wú)論采用保守治療還是切開復(fù)位內(nèi)固定，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率都很高，預(yù)防的關(guān)鍵是距骨骨折的解剖復(fù)位。切開復(fù)位內(nèi)固定效果差的4例中2例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中3例Ⅱ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)，結(jié)果良2例，可1例。由此可見，關(guān)節(jié)融合是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效途徑。I期和Ⅱ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)共10例，優(yōu)良率58%。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)外觀影響小，能獲得持久穩(wěn)定和無(wú)痛，喪失的功能可有中跗關(guān)節(jié)部分代償，術(shù)后效果滿意，容易被患者接受。因此關(guān)節(jié)融合可作為嚴(yán)重距骨體骨折和其并發(fā)癥的有效措施。

綜上所述，移位小于3mm骨折宜組石膏外固定，手法復(fù)位后骨折移位大于3mm應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，關(guān)節(jié)面不能修復(fù)的粉碎骨折宜采用I期Blair脛-距-跟融合術(shù)。關(guān)節(jié)融合可作為嚴(yán)重距骨體骨折和其并發(fā)癥的有效治療方法，距骨體剪力骨折和粉碎骨折預(yù)后差。

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