周建東 劉永進(jìn) 周清芳

(1.上饒市人民醫(yī)院 江西上饒 334000; 2.上饒市立醫(yī)院 江西上饒 334000; 3.廣豐縣人民醫(yī)院 上饒廣豐 334600)

橋小腦角區(qū)(Cerebellpontine angle,CPA)是顱內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位,該區(qū)域部位深,周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腫瘤手術(shù)切除難度較大,術(shù)后并發(fā)癥多。我科自2008～2009年運(yùn)用經(jīng)顯微手術(shù)治療橋小腦角區(qū)腫瘤50例,現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例,男30例,女20例,年齡23～67歲,平均42歲。主要癥狀表現(xiàn)為橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征,耳鳴聽(tīng)力下降30例,面部麻木17例,三叉神經(jīng)痛12例,面癱8例,飲水嗆咳5例,頭痛伴惡心嘔吐20例,行走不穩(wěn)10例。

1.2 影像學(xué)資料

50例術(shù)前均經(jīng)頭顱CT掃描和MRI檢查證實(shí)橋小腦角區(qū)占位。頭顱CT檢查示:平掃腫瘤低密度6例,等密度15例,高密度10例,混合密度19例;增強(qiáng)掃描腫瘤密度均勻強(qiáng)化17例,不均勻強(qiáng)化28例。頭部MRI檢查示:T1加權(quán)像低信號(hào)16例,等信號(hào)2例,T2加權(quán)像等信號(hào)4例,高信號(hào)18例,有囊變10例,其中第四腦室、腦干受壓32例,內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大17例,造成不同程度的腦積液30例,腫瘤最大直徑2.0cm的6例,2.0～4.0cm的35例,≥4.0cm的9例。

1.3 手術(shù)方法

本組病例中50例均采用枕下乙狀竇后人路,骨窗前以乙狀竇為界,上以橫竇為界,骨窗約為3.5cm×4cm大小,操作時(shí)嚴(yán)格遵循“三少一多”的微創(chuàng)原理:使用小流量雙極電凝、減少牽拉或輕牽拉腫瘤及周圍結(jié)構(gòu),少用鈍性分離,盡量多用銳性分離。在骨瓣形成過(guò)程中,注意防止靜脈竇損傷。充分暴露乙狀竇側(cè),高速微型鉆磨除乳突氣房,乙狀竇可部分向前移位到乳突腔,以便增加暴露范圍?！笆弊中图糸_硬腦膜并加以懸吊,然后開放枕大池,放出腦脊液,使顱內(nèi)壓充分下降,達(dá)到術(shù)野充分暴露;應(yīng)用自動(dòng)牽開器將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開,暴露腫瘤。詳細(xì)辨認(rèn)腫瘤表面有無(wú)神經(jīng)經(jīng)過(guò),及正常組織供血?jiǎng)用},小心分離神經(jīng)血管,充分暴露瘤體,然后電灼腫瘤表面。盡可能先在緊鄰腫瘤處電凝剪斷腫瘤的供血血管。如為囊性腫物,首先抽出囊液以縮小瘤體;如為實(shí)性者則切開腫瘤包膜,行包膜內(nèi)分塊切除,邊切除邊止血,盡可能切除腫瘤組織,縮小腫瘤體積,但不可切穿包膜,防止損傷腦干、顱神經(jīng)和血管。腫瘤包膜塌陷后即可行包膜分離,確定腫瘤周圍神經(jīng)的位置,從外側(cè)分離內(nèi)聽(tīng)道,然后自上向下分離腫瘤,將第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)血管束從腫瘤內(nèi)側(cè)分離下來(lái),并逐步分離進(jìn)入小腦橋腦角,將腫瘤全部切除。當(dāng)分離腫瘤上極時(shí)注意保護(hù)三叉神經(jīng),分離下極時(shí)注意保護(hù)后組顱神經(jīng)和小腦后下動(dòng)脈及其分支,內(nèi)側(cè)保護(hù)腦干和小腦前下動(dòng)脈及其分支。徹底止血,反復(fù)沖洗創(chuàng)腔,硬膜下腔不放置引流管,盡可能縫合硬腦膜,可行人工硬腦膜減張縫合,固定骨瓣,逐層縫合頭皮,無(wú)菌包扎,以防腦脊液漏和感染。

2 結(jié)果

在本組直徑≤2.0cm的腫瘤6例,均達(dá)到全切除;直徑2.0～4.0cm的腫瘤35例,25例全切除;直徑≥4.0cm的腫瘤9例,5例全切除。本組50例,腫瘤全切除40例,次全切除8例,部分切除2例,全切除率為80.0%。所有患者均在術(shù)后5d內(nèi)下床活動(dòng),生活能夠自理,未出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染及腦脊液漏。術(shù)中保留面神經(jīng)38例,面神經(jīng)解剖保留率76%。術(shù)后病理報(bào)告:聽(tīng)神經(jīng)瘤35例,腦膜瘤9例,膽脂瘤3例,三叉神經(jīng)鞘瘤3例。本組無(wú)死亡病例,輕度面癱11例,聽(tīng)力下降6例。

3 討論

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步,微創(chuàng)理念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域。在神經(jīng)外科手術(shù)中,CPA腫瘤的手術(shù)危險(xiǎn)性、死亡率及并發(fā)癥已大大降低。目前的手術(shù)目標(biāo)除了盡可能地切除腫瘤,延長(zhǎng)患者生命;另外一個(gè)很重要的任務(wù)就是盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥,使患者能在術(shù)后早日康復(fù),并獲得良好的生活質(zhì)量。

3.1 手術(shù)入路

本組50例均采用枕下乙狀竇后人路,骨窗約3.5cm×4.0cm大小,該入路具備,切口小、骨窗小、路徑短等優(yōu)點(diǎn),對(duì)小腦組織牽拉干擾少,可最大限度保護(hù)腦組織及其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu),減少對(duì)腦組織損傷而引起的小腦腫脹,為手術(shù)最后縫合硬腦膜,避免腦脊液漏提供可能,符合微創(chuàng)原理,能夠使患者早日康復(fù)。已為絕大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師所采用,本入路術(shù)野暴露廣泛,能夠提供同時(shí)保留面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)的最佳機(jī)會(huì),為術(shù)者提供了良好的腫瘤-腦干界面和幕孔區(qū)域視野[1～2]。

3.2 手術(shù)探討

目前CPA腫瘤手術(shù),尤其是大型聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)的目的,早已不僅僅是切除腫瘤延長(zhǎng)患者生命,而是徹底切除腫瘤包括內(nèi)聽(tīng)道腫瘤的同時(shí),完整保留面神經(jīng)甚至耳蝸神經(jīng)功能才是手術(shù)治療的最理想結(jié)果[3]。為了達(dá)到獲得足夠的操作空間,減少對(duì)腦干、神經(jīng)和血管的干擾,在暴露橋小腦角之前可先降低顱內(nèi)壓,根據(jù)具體情況采用術(shù)前術(shù)中藥物降壓、術(shù)前枕大池釋放腦脊液、術(shù)前側(cè)腦室外引流。熟悉腫瘤周圍的解剖結(jié)構(gòu),特別是與蛛網(wǎng)膜的關(guān)系,分清腫瘤與腦組織的分界面,為保護(hù)腦干、神經(jīng)和血管提供可能,從而達(dá)到降低病殘率,提高手術(shù)療效。腫瘤較大暴露不完全時(shí),切開腫瘤包膜,作瘤內(nèi)分塊切除。上皮樣囊腫和聽(tīng)神經(jīng)瘤均應(yīng)先行囊內(nèi)切除。腫瘤囊內(nèi)切除時(shí),注意切開腫瘤包膜方向一定要與聽(tīng)神經(jīng)走行方向平行,作擴(kuò)大切口時(shí),“T”字切開,方向朝腫瘤下極,這樣可以避免損傷面神經(jīng)[4]。瘤內(nèi)分塊切除后再進(jìn)一步分離瘤周組織,在此過(guò)程中要注意分離腫瘤組織與小腦交界處的神經(jīng)、血管、腦膜,其中分離被腫瘤包繞著的動(dòng)脈和與腫瘤粘連的顱神經(jīng)是腫瘤全切除的關(guān)鍵[5～6]。三叉神經(jīng)一般位于腫瘤內(nèi)上極,后組顱神經(jīng)一般位于腫瘤下極,但面神經(jīng)可有不同走向,大多數(shù)情況下行位于腫瘤的腹內(nèi)側(cè),除面神經(jīng)外其他顱神經(jīng)很少與腫瘤瘤壁粘連緊密,因此囊內(nèi)切除縮小瘤后即可從瘤周囊壁分離,注意保持蛛網(wǎng)膜完整性,盡量不要分破。由于腫瘤位于蛛網(wǎng)膜外,而面神經(jīng)位于蛛網(wǎng)膜下,故可以從腫瘤腦干端尋找辨認(rèn)面神經(jīng)根,防止切除腫瘤時(shí)損傷面神經(jīng)。手術(shù)過(guò)程中,應(yīng)遵循從正常區(qū)到異常區(qū)分離,沿著血管、神經(jīng)的軸向分離,在保證不損傷正常組織的前提下,盡可能銳性分離,不要過(guò)早電凝腫瘤包膜上的較大過(guò)路血管,防止血管痙攣。使用雙極電凝或磨除內(nèi)耳道后壁時(shí),常規(guī)要用生理鹽水沖洗降溫,防止熱傳導(dǎo)損害神經(jīng)組織。在分離神經(jīng)、血管過(guò)程中,注意濕棉片保護(hù)神經(jīng)、血管及腦組織,以防損傷這些組織。盡管嚴(yán)格遵循這些微創(chuàng)原理,而且面神經(jīng)也被完整分離出來(lái),但是術(shù)后仍出現(xiàn)完全或不完全性周圍性面癱。究其原因可能是由于手術(shù)分離腫瘤過(guò)程中,牽拉破壞了面神經(jīng)的滋養(yǎng)血管,或因腫瘤體積壓迫,引起面神經(jīng)缺血、變性,甚至發(fā)生脫髓鞘改變,手術(shù)的進(jìn)一步干擾,綜合作用導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙。

因此,充分暴露腫瘤,熟悉入路及其解剖,手法熟練,操作時(shí)嚴(yán)格遵循“三少一多”的微創(chuàng)原理,即操作時(shí)使用小流量雙極電凝、減少牽拉或輕牽拉腫瘤及周圍結(jié)構(gòu),少用鈍性分離,盡量多用銳性分離,最大限度切除腫瘤,從而有效保護(hù)腦干、神經(jīng)和血管,減少正常腦組織的損傷和水腫,提高腫瘤的手術(shù)全切除率和療效及達(dá)到恢復(fù)順利和減少并發(fā)癥的目的,使患者早日康復(fù)、下床活動(dòng)、生活自理。

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