楊曉帆 宮劍濱 江時(shí)森

冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑慕饦?biāo)準(zhǔn)，通過多年臨床實(shí)踐，已經(jīng)證明確實(shí)是一種非常可靠的方法，它可清晰地觀察冠狀動(dòng)脈的病變部位、程度、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及血運(yùn)重建情況等。南京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科2001至2004共造影405例（作者研究生課題資料），結(jié)果陽性225例，陰性180例。其中心電圖異常的陰性病例共98例，本文擬對其進(jìn)行總結(jié)分析，旨在對臨床工作有一定裨益。

1 對象與方法

1.1 對象

98例患者中，男63例，女35例，年齡23～81歲，平均年齡（60.22±12.95）歲。典型胸痛者39例，占39.80%，不典型胸痛16例，占16.32%，無胸痛43例，占43.88%；入院時(shí)心率35～155次/分，平均（72.46±16.45）次/分，入院時(shí)血壓90～180/60～110mmHg，平均（130.54±22.77）/（79.61±10.26）mmHg；合并高脂血癥34例，占34.69%，合并高血壓病26例，占26.53%，合并心律失常16例，占16.33%，分別為房性早博、室性早博、心房顫動(dòng)、短陣室速、房室傳導(dǎo)阻滯等；合并糖尿病11例，占11.22%，合并陳舊性腦梗死2例，占2.04%，合并陳舊性心肌梗死1例，占1.02%；有陽性家族史者27例，占27.55%，其中冠心病2例，高血壓病17例，糖尿病2例，腦血管病3例，風(fēng)心病2例，先心病1例。有吸煙史者22例，占22.45%。

1.2 方法

①ECG檢查：記錄靜息狀態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST-T異常采用公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CAG：采用Judkins方法，多投射角度選擇性左右CAG。以管腔狹窄≥50%為有意義病變，否則為陰性[1]；③檢驗(yàn)與檢查：均以南京軍區(qū)總醫(yī)院的正常參考值及報(bào)告結(jié)果為準(zhǔn)；④最后診斷以出院時(shí)診斷為準(zhǔn)；⑤結(jié)果統(tǒng)計(jì)：計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 檢驗(yàn)與檢查

入科時(shí)心肌酶譜異常（未達(dá)峰值）者2例，占2.04%；腎功能異常者10例，占10.20%；胸片結(jié)果：異常者39例，占39.80%。其中心功能不全1例，肺部炎癥6例，肺結(jié)核4例，均為陳舊性；主動(dòng)脈粥樣硬化11例；心影改變13例；胸膜疾患6例，腰椎退行性變等6例；心臟超聲結(jié)果：80例患者進(jìn)行了該項(xiàng)檢查，正常者24例，占24.49%，異常56例，占57.14%，其中左室舒張功能降低47例；瓣膜受損19例；左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常6例；心腔內(nèi)徑改變6例；主動(dòng)脈順應(yīng)性降低27例；心包積液1例。

2.2 CAG結(jié)果

180例患者冠狀動(dòng)脈均無明顯狹窄性改變，但有30例患者的CAG存在下列情形之一，即輕度狹窄（25%～49%），管腔不光滑，管徑普遍細(xì)小，存在肌橋，既往植入過支架，但本次造影未見狹窄等。

2.3 心電圖結(jié)果

本組所有病例均存在體表心電圖異常，單純ST-T改變（含病理性Q波）68例，占69.39%，ST-T改變合并心律失常30例，占30.61%，單純ST-T異常者中，T波改變45例，ST段壓低37例，ST段抬高7例，病理性Q波11例。ST-T改變合并心律失常中，T波改變20例，ST段壓低17例，ST段抬高1例，病理性Q波7例。所合并的心律失常中，竇性停搏1例，竇性心動(dòng)過緩5例，竇性心律不齊2例，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3例，室性早搏5例，心房顫動(dòng)3例，房性早搏7例，預(yù)激綜合征1例，室上性心動(dòng)過速1例，加速性室性自主心律1例，房室傳導(dǎo)阻滯1例。46例患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其中20例發(fā)現(xiàn)了ST-T異常，占43.48%。

2.4 最后診斷結(jié)果

冠心病12例，不穩(wěn)定型心絞痛11例，穩(wěn)定型心絞痛2例，心肌梗死4例，高血壓病25例，心律失常4例，心肌病5例，X綜合征5例，早復(fù)極綜合征1例，慢性心力衰竭1例，血管抑制性暈厥2例，胸痛14例，胸悶4例，心悸1例，心電圖改變5例，風(fēng)心病2例。

3 討 論

由本文資料可看出，ST-T異常而CAG陰性病例有以下特點(diǎn)。

3.1 臨床表現(xiàn)不典型

目前，臨床診斷冠心病主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、心電圖、生化結(jié)果及相關(guān)檢驗(yàn)與檢查，確診靠CAG。本組患者中，典型胸痛者占39.80%，而無胸痛者高達(dá)43.88%，不典型胸痛也占16.33%，這從一個(gè)側(cè)面證明了典型癥狀對診斷冠心病仍是十分重要的，尤其是心絞痛及心肌梗死的主要依據(jù)之一。臨床發(fā)現(xiàn)ST-T異常，但缺乏典型胸痛，診斷冠心病時(shí)要慎重。

3.2 合并癥較多

本組均為疑似冠心病患者，心電圖均有一定異常，合并癥較多，依次為高脂血癥，高血壓病、心律失常、糖尿病等，其中高脂血癥比例達(dá)34.69%。上述疾病的存在是造成患者臨床上冠心病樣表現(xiàn)的主要原因。

3.3 有家族史、吸煙史者偏少

冠心病患者往往有陽性家族史，包括冠心病及相關(guān)疾病。本組患者中，有冠心病家族史者僅2例，有高血壓病、糖尿病等家族史也較少，這從反面證明了陽性家族史對冠心病診斷的價(jià)值。由于長期吸煙可損傷血管內(nèi)皮，增加血小板聚集性，從而導(dǎo)致并加重冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成。提倡不吸煙，或及早戒煙，是預(yù)防冠心病的對策之一。本組資料中，有吸煙史者22人，占22.45%，吸煙程度較輕，也是該組患者冠狀動(dòng)脈基本正常的原因之一。

3.4 臨床化驗(yàn)大多正常

除1例急性和1例亞急性下壁心肌梗死外，其余病例入科時(shí)心肌酶譜均在正常范圍，而腎功能異常者僅占10.20%，且均為輕度異常，說明該組患者心腎損傷較小。

3.5 臨床檢查復(fù)雜多樣

胸片異常者39.80%，表現(xiàn)心功能不全者僅1例，肺部炎癥、肺結(jié)核、胸膜疾患等均缺乏特異性，腰椎退變更與心血管病無關(guān)，主動(dòng)脈粥樣硬化和心影改變較多，這是反映高血壓病的主要指標(biāo)。大多數(shù)患者（80例）進(jìn)行了心臟超聲檢查，異常56例，其中以左室舒張功能降低居多（47例），有27例患者表現(xiàn)為主動(dòng)脈順應(yīng)性降低，高血壓病時(shí)左室肥厚、主動(dòng)脈彈性降低，這是造成上述心臟超聲改變的主要原因。由于該組患者中有部分為換瓣術(shù)前常規(guī)造影者，因此心超提示瓣膜損傷者占有一定的比例（19例）。而反應(yīng)冠狀動(dòng)脈疾病缺血壞死改變較敏感的指標(biāo)——左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，僅發(fā)現(xiàn)6例。

3.6 心電圖改變多種多樣

本組患者均有一定程度ST-T異常，但入組時(shí)較寬松，單純Q波改變及單純T波改變都被選入組，無論是單純的ST-T異常，還是同時(shí)合并心律失常的，T波改變都占很大的比例，因此，臨床上遇到此類的病例，應(yīng)慎重下冠心病的診斷。就心電圖改變本身來說，ST段抬高最有價(jià)值，其次為ST段壓低，以下斜性和水平壓低有價(jià)值，而上斜性壓低價(jià)值較小，至于T波改變則具有很大的不確定性，心電圖的改變，作為診斷冠心病的“依據(jù)”所在，有時(shí)是不可靠的。這是因?yàn)?，ST-T異常，除見于冠心病外，尚見于心肌肥大、心肌病、心包炎、心臟瓣膜病等，以上是心臟性原因，而電解質(zhì)異常、藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病等非心臟性因素造成的ST-T改變也不在少數(shù)。本組患者中，T波改變最多，部分為單純T波改變（19例）。目前認(rèn)為，電張調(diào)整性、過度通氣、體位改變、心尖現(xiàn)象等均可影響心室的復(fù)極，從而造成T波改變，而這是與心肌缺血損傷毫無關(guān)聯(lián)的[2]。本組病例中，ST段改變相對固定，典型水平型及下斜型壓低者較少，且壓低程度較輕，因此，臨床上觀察ST段改變應(yīng)注意其形態(tài)及演變，對鑒別診斷非常有利。

3.7 冠狀動(dòng)脈仍有部分異常

冠狀動(dòng)脈造影正常的標(biāo)準(zhǔn)為直徑狹窄≥50%，因此，陰性病例中仍有部分25%～49%左右的輕微狹窄，而造影正常的原因可能為冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓自溶及小血管病變等，尤其是冠狀動(dòng)脈痙攣，近來研究較多[3]，它既可發(fā)生在完全正常的冠狀動(dòng)脈上，也可發(fā)生在已有狹窄的血管上。另外，技術(shù)上的誤差也可造成CAG正常的假象，如投照體位過少可能漏掉冠狀動(dòng)脈的偏心病變等。冠狀動(dòng)脈造影的“正?！笔窍鄬Φ?。

3.8 最后診斷意義重大

本組患者中，高血壓病較多，這是因?yàn)楦哐獕夯颊唠S著病程延長，易發(fā)生心肌肥厚勞損，心電圖檢查可見ST-T改變，從而難與冠心病者的心電圖改變區(qū)分，但高血壓患者ST-T改變相對恒定，不像冠心病患者心電圖改變幅度大。心律失常也常常繼發(fā)ST-T改變，該類患者無論是否伴有典型胸痛，CAG大多為陰性[4]。有5例患者最后診斷為X綜合癥，該類患者均有典型胸痛，心電圖檢查也明顯異常，有心肌缺血依據(jù)，但CAG為陰性，發(fā)生機(jī)制可能是冠狀動(dòng)脈舒張儲(chǔ)備能力降低[5]。風(fēng)心病2例原因已如上述。部分患者維持癥狀診斷，如胸痛、胸悶、心悸等。仍有29例診為冠心病，其中12例直接診為冠心病，11例為不穩(wěn)定型心絞痛，2例為穩(wěn)定型心絞痛，2例為陳舊性心肌梗死，1例急性和1例亞急性下壁心肌梗死，該類患者冠狀動(dòng)脈均有不同程度異常，2例陳舊性心肌梗死為回顧性診斷，患者曾有典型胸痛發(fā)作，而CAG不完全正常，急性和亞急性下壁心肌梗死的診斷則是依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變，特別是心肌酶譜增高來診斷的。應(yīng)該說，給出上述診斷是合情合理的。冠狀動(dòng)脈造影正常是相對的，輕度狹窄可造成嚴(yán)重癥狀，甚至冠狀動(dòng)脈痙攣也可造成急性心肌梗死。有5例最后診斷維持心電圖異常診斷，還有1例診斷為早復(fù)極綜合征，該類患者均缺乏典型臨床癥狀。

總之，冠心病的診斷應(yīng)是全面的，心電圖檢查只是診斷手段之一，心電圖完全正常不能排除冠心病，心電圖ST-T異常不能確診冠心病，要考慮眾多危險(xiǎn)因素，尤其是高血壓病及心律失常。無論如何，臨床表現(xiàn)、心電圖、相關(guān)化驗(yàn)與檢查的典型性，加上有關(guān)的危險(xiǎn)因素，對冠心病的診斷是十分必要的。CAG具有診斷特異性強(qiáng)，準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)予推廣[6]。當(dāng)然，對于疑為冠心病而CAG陰性者，還應(yīng)考慮到冠狀動(dòng)脈痙攣及微小病變等，不能輕易否認(rèn)冠心病診斷。對心電圖異常，應(yīng)仔細(xì)辨別，必要時(shí)反復(fù)檢查，包括動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)心電圖等，就臨床經(jīng)驗(yàn)和我們的研究來說，典型的ST段改變再加上典型的臨床癥狀對冠心病的診斷仍具有很高的準(zhǔn)確性。對該類患者的處理，眾說不一，依筆者的經(jīng)驗(yàn)，可給予地奧心血康、銀杏葉制劑、丹參片等作用廣泛又平和的藥物，長期或間歇服用；個(gè)別癥狀明顯，運(yùn)動(dòng)心電圖陽性，發(fā)作頻繁者，可加用硝酸酯類等。

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