潘光林

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見疾病，發(fā)病率達(dá)4%～7%[1]。近年來，由于常規(guī)體檢的開展和超聲檢查普遍應(yīng)用于臨床，人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率正呈快速上升趨勢(shì)。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，甲狀腺結(jié)節(jié)是否手術(shù)，手術(shù)方式等值得研究，直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法主要是外科手術(shù)。術(shù)前掌握適應(yīng)證和治療原則。不同類型的甲狀腺結(jié)節(jié)治療方法不同，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)誤診可能延誤診治，手術(shù)不規(guī)范可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)；如果甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，外科手術(shù)就會(huì)容易發(fā)生甲狀腺功能低下等并發(fā)癥，并給患者帶來痛苦，給家屬帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷至關(guān)重要。我們特總結(jié)2005年3月至2009年12月夏津縣人民醫(yī)院外科收治的120例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者，進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男37例，女83例；年齡15～72歲；病程7d～22年。76例患者因?yàn)槊筋i部腫塊就診，另外44例患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的大小在1.2cm×0.7cm～6cm×10cm。有2例患者發(fā)生聲音嘶啞，另有1例患者有呼吸困難，喘憋和氣管壓迫感。所有患者在術(shù)前常規(guī)行血清T3、T4、TSH檢測，有4例患者甲狀腺功能低下，1例亞臨床甲狀腺功能低下；甲狀腺功能亢進(jìn)1例，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)1例。120例都進(jìn)行甲狀腺彩超檢查，都有甲狀腺結(jié)節(jié)存在，且其直徑＜1cm，其中單個(gè)結(jié)節(jié)51例(42.5%)，多發(fā)結(jié)節(jié)69例(57.5%)；19例行頸部CT掃描，其中氣管受壓推移3例(2.5%)，胸骨后腫塊5例(3.47%)。

1.2 治療方法

本組119例行擇期手術(shù)，其中59例術(shù)前診斷為甲狀腺瘤而行甲狀腺瘤行患側(cè)葉腺體切除或大部分切除術(shù)；60例術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；1例因呼吸困難緊急行峽部切除術(shù)以解除壓迫。

2 結(jié) 果

經(jīng)病理學(xué)檢查，甲狀腺腺瘤58例(48.3%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫51例(42.5%)，橋本甲狀腺炎3例(2.5%)，甲狀腺癌11例(9.16%)(其中乳頭狀癌7例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1例，淋巴瘤1例)。

3 討 論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)多種多樣，其臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后也截然不同，因此對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)正確分類至關(guān)重要，特別是良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。故術(shù)前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷是必需的。下面結(jié)合本組120例甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷和病理結(jié)果進(jìn)行分析如下。

3.1.1 甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性。如何在術(shù)前正確診斷其性質(zhì)需尤其注重其患病史和嚴(yán)格的體格檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)的好發(fā)年齡是20～40歲。大部分甲狀腺結(jié)節(jié)無癥狀，在查體中或無意中發(fā)現(xiàn)。部分伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者可有高代謝癥狀如怕熱、多汗、多食、消瘦、易激動(dòng)等表現(xiàn)。部分結(jié)節(jié)合并亞急性甲狀腺炎甲狀腺炎，這部分患者常有上呼吸道感染病史，低熱、局部疼痛等表現(xiàn)，甲狀腺功能可亢進(jìn)、正常或低下[2]。女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率明顯高于男性，男女患病比率為10～20∶1。

3.1.2 良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的臨床線索

甲狀腺癌缺乏典型的癥狀和體征，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前正確的診斷要結(jié)合臨床情況綜合判斷。結(jié)合我們120例診治體會(huì)總結(jié)如下：詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查。病史詢問中尤其注意結(jié)節(jié)進(jìn)展的情況，是否有甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能低下的表現(xiàn)，伴隨的其他癥狀如聲嘶等。仔細(xì)檢查腫塊的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、與周圍組織的關(guān)系，尤其檢查有無淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組11例甲狀腺癌中2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。伴有如下線索時(shí)，要首先懷疑甲狀腺癌：①?zèng)]有甲狀腺疾病的家族史和沒有頸部放療史的患者出現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。②近期生長較快的結(jié)節(jié)或突然增大的結(jié)節(jié)要高度懷疑甲狀腺癌，另外不隨吞咽活動(dòng)、固定的結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬、形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)。③結(jié)節(jié)側(cè)有腫大堅(jiān)硬的淋巴結(jié)。④若有頸交感神經(jīng)受壓的表現(xiàn)如霍納征和喉返神經(jīng)受壓表行如聲音嘶啞，要高度疑為惡性，應(yīng)仔細(xì)詢問腫塊進(jìn)展情況及檢查腫塊，常規(guī)行超聲+細(xì)針穿刺活檢，如仍有疑似則均應(yīng)術(shù)中快速冰凍切片確定性質(zhì)以選擇正確的手術(shù)方式。⑤本組1例橋本甲狀腺炎患者在1周內(nèi)腫塊突然增大，因呼吸困難緊急峽部切除，病理診斷為橋本甲狀腺炎合并原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)突然快速無痛地增大，應(yīng)首先考慮癌腫可能。但應(yīng)注意甲狀腺瘤患者在一定誘因作用下，發(fā)生囊性變出血，也可以在短期內(nèi)明顯增大，同時(shí)伴有局部脹痛、不適或劇烈咳嗽，重體力勞動(dòng)是常見誘因。有放療病史的兒童，甲狀腺癌發(fā)生率明顯升高。甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺癌，尤是髓樣癌有一定家族遺傳傾向，有甲狀腺癌或其他類癌綜合癥家族者，應(yīng)警惕髓樣癌可能。⑥單發(fā)孤立結(jié)節(jié)同時(shí)隨吞咽上下活動(dòng)性減低，觸診質(zhì)硬且不均勻，形態(tài)不規(guī)則，界限不清且固定，無觸痛，惡性可能性大。⑦多發(fā)結(jié)節(jié)良性可能性大，如甲狀腺功能減低，先補(bǔ)充優(yōu)甲樂（左旋甲狀腺素片）治療半年左右。如治療無效而且結(jié)節(jié)增大，應(yīng)高度懷疑為惡性，立刻手術(shù)。術(shù)后口服優(yōu)甲樂6個(gè)月以上，維持 FT4正常上限，TSH(促甲狀腺素)于正常下限。⑧結(jié)節(jié)繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，或出現(xiàn)壓迫癥狀，也具有手術(shù)指征。⑨單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)如診斷為良性，可先服左旋甲狀腺素片3～6個(gè)月，若結(jié)節(jié)縮小可繼續(xù)服藥，若不變或增大則行手術(shù)。對(duì)懷疑為惡性的結(jié)節(jié)或自主性高功能結(jié)節(jié)均須手術(shù)治療[3]。術(shù)中須將結(jié)節(jié)連同包膜外1cm甲狀腺組織一并切除，不論術(shù)前診斷如何，術(shù)中常規(guī)行快速冰凍切片檢查，以明確性質(zhì)，指導(dǎo)治療。

3.1.3 輔助檢查

臨床上發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，為了明確診斷，可進(jìn)行如下輔助檢查：①首先進(jìn)行甲狀腺功能檢查。②頸部超聲多普勒檢查：甲狀腺超聲檢查能準(zhǔn)確測定結(jié)節(jié)的大小，囊、實(shí)性的區(qū)分，顯示周圍淋巴結(jié)的大小和質(zhì)地。并可通過淋巴結(jié)中部密度的高低判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)。且可通過其中部密度的高低來判斷是否為腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。③放射性核素掃描，可了解甲狀腺功能活動(dòng)情況。④細(xì)針穿刺活檢(FNA)，F(xiàn)NA被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最精確可靠的檢查，其總的診斷正確率在90%以上，要注意排除假陰性。穿刺技術(shù)的高低能影響診斷陽性率的高低。FNA還可以對(duì)惡性病變進(jìn)行病理診斷，從而決定治療方案。⑤血清學(xué)檢查甲狀腺球蛋白水平，以排除自身免疫性病變。⑥CT掃描也是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前檢查常用的診斷技術(shù)，可輔助判斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。伴有周圍組織和結(jié)構(gòu)受侵的變現(xiàn)如氣管、喉返神經(jīng)、頸叢等，及頸部淋巴結(jié)腫大，活動(dòng)度差首先考慮惡性結(jié)節(jié)。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療

3.2.1 甲狀腺癌癥狀不典型，術(shù)前確診有一定困難，再次手術(shù)術(shù)式相對(duì)較多，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理檢查，然后根據(jù)腫瘤的病理分型、患者年齡、伴隨內(nèi)科情況及腫瘤生長部位，及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系來決定手術(shù)原則和方式。

3.2.2 對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的甲狀腺癌是否需要預(yù)防性淋巴清除，意見不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性頸淋巴清除，并不能提高生存率，盲目擴(kuò)大根治，損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。

3.2.3 通過120例患者的隨訪，我們認(rèn)為：甲狀腺乳頭狀癌病變只侵犯一葉，另一葉正常，屬于低危組，可以患側(cè)、峽部、健側(cè)腺葉切除，也可以患側(cè)腺葉全切加峽部切除。若兩葉均有病變，建議行甲狀腺全切。頭頸部有放療史的甲狀腺癌，甲狀腺全切還適用于頭頸部有放療史的甲狀腺癌。如為隱性癌或腺葉內(nèi)癌行包括峽部的腺葉切除，高危組則行甲狀腺全切除，或較輕的一側(cè)行近全切除。體積小、包膜完整的濾泡狀癌手術(shù)原則按乳頭狀癌處理，浸潤型濾泡狀癌僅有輕度包膜侵犯行腺葉切除加峽部切除，一般不做預(yù)防性淋巴清掃，對(duì)惡性程度較高浸潤型的濾泡狀癌則行患側(cè)葉全切加對(duì)側(cè)葉近全切除，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，行功能性頸清掃或行改良根治術(shù)及根治切除術(shù)。對(duì)于髓樣癌，亦按上述原則處理，而對(duì)于未分化癌一經(jīng)確診，有條件者即應(yīng)行全頸大野放療，待腫瘤縮小或退化后再做甲狀腺全切加同側(cè)頸清掃，再加術(shù)后放、化療，一般不做單純手術(shù)治療。

[1]何春蘭,陳平,趙建國,等.甲狀腺全切除術(shù)76例臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2009,12(7) :26-28.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:315.

[3]施秉銀.重視甲狀腺疾病的規(guī)范化診斷與治療[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22(2):41-43.