楊志剛

隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人民生活水平的不斷提高，人類(lèi)對(duì)小兒的用藥越來(lái)越重視。小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，在解剖、生理、病理方面有明顯的特點(diǎn)，許多臟器、神經(jīng)功能發(fā)育尚不完全，對(duì)許多藥物極為敏感。腸管相對(duì)較長(zhǎng)，消化道面積相對(duì)較大，腸壁薄，黏膜富于血管，通透性強(qiáng)，吸收率高，腎小球?yàn)V過(guò)率低，排泄功能差。而且小兒從心理上對(duì)藥物的色、香、味及外觀也有一定要求，故給小兒治病應(yīng)將藥理學(xué)、生理學(xué)及心理學(xué)緊密地聯(lián)系起來(lái)。

1 小兒發(fā)育不同階段的用藥特點(diǎn)

1.1 新生兒用藥

新生兒期，其生理和代謝過(guò)程正外于迅速變化階段，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)過(guò)程也隨之迅速變化，故藥物劑量不能單純用成人劑量機(jī)械地折算，最好根據(jù)藥物的特性按日齡進(jìn)行計(jì)算才可使藥物不至過(guò)量而引起毒性反應(yīng)，或因藥量不足而影響療效。新生兒期藥物的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、分布和排泄受多種因素的影響。

1.1.1 給藥途徑的影響新生兒體表面積相對(duì)較成人大，皮膚角化層薄，局部用藥吸收較多。胃腸道吸收可因個(gè)體差異或藥物性質(zhì)不同而有很大的差別，皮下或肌內(nèi)注射可因周?chē)h(huán)不足而影響吸收分布，靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠，但必須考慮到液體容量。

1.1.2 體液分布的影響

新生兒總體液量占體質(zhì)量的80%，細(xì)胞體液40%，相對(duì)較成人高，因此水溶性藥物在細(xì)胞外液稀釋后濃度降低，排出也較慢。早產(chǎn)兒還因脂肪含量低，脂溶性藥物不能充分結(jié)合，以致血中游離藥物濃度增高。

1.1.3 酶的影響

新生兒的酶系尚不成熟和完備，某些酶分泌不足。

1.1.4 腎功能影響

新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過(guò)率較成人低30%～40%，所以在新生兒或兒童時(shí)期，藥物劑量不能相同。一般新生兒用藥量宜少，間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.1.5 血漿蛋白結(jié)合率的影響

新生兒對(duì)大多數(shù)藥物的血漿蛋白結(jié)合力是降低的，有些是低蛋白的緣故，主要是不易與蛋白和其他血漿結(jié)合，部分原因由于新生兒體內(nèi)蛋白的性質(zhì)有變化。另外由于競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合體如膽紅素、游離脂肪酸在血液中增加，因而更減弱了弱酸性藥物的血漿蛋白結(jié)合力。

1.2 嬰幼兒期用藥特點(diǎn)

嬰兒期由于吞咽能力較差，且大多數(shù)不肯自愿服藥，對(duì)危重患者直用注射方法，肌內(nèi)注射可因局部血液循環(huán)不足而影響藥物吸收，故常用靜脈注射和靜脈滴注。必須口服時(shí)亦以糖漿劑為宜，油類(lèi)藥口服尤應(yīng)注意，以免引起油脂吸入性肺炎，絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥。某些溶液可刺激腸胃黏膜，因而引起惡心、嘔吐。服用腸溶片或控釋片時(shí)，不能壓碎，否則其療效下降、不良反應(yīng)增加，同時(shí)嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥，可適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜劑的用量，對(duì)鎮(zhèn)靜劑的用量，年齡越小，耐受力越大，劑量可相對(duì)偏大。

1.3 兒童期用藥特點(diǎn)

兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，藥物排泄快。但對(duì)水及電解質(zhì)的代謝功能還較差，如長(zhǎng)期或大量應(yīng)用酸堿類(lèi)藥物，更易引起平衡失調(diào)，應(yīng)用利尿劑后也易出現(xiàn)低鈉、低鉀現(xiàn)象，故應(yīng)間歇給藥，且劑量不宜過(guò)大。雄性激素的長(zhǎng)期應(yīng)用常使骨骼閉合過(guò)早，影響小兒生長(zhǎng)。喹諾酮類(lèi)可引起兒童骨關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)軟組織損傷。

2 當(dāng)前兒科用藥中常見(jiàn)的一些問(wèn)題

小兒特別是新生兒的生理特點(diǎn)，決定了藥物在體內(nèi)的過(guò)程與成人不同。由于用藥特殊化，復(fù)雜化，從而要求在藥物品種、劑量、劑型、規(guī)格、用法等方面作出更細(xì)致的考慮。

2.1 濫用抗生素

抗菌藥物的濫用現(xiàn)象較為突出。對(duì)非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒發(fā)熱患兒不究其因，先用抗生素，有的甚至用價(jià)格昂貴的藥。另外對(duì)兒科的感染性腹瀉，有的不恰當(dāng)?shù)亟o予抗生素治療，事實(shí)上嬰幼兒感染性腹瀉62.8%～63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性大腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短其病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，相反導(dǎo)致了耐藥菌株和二重感染的產(chǎn)生。喹諾酮類(lèi)藥物雖然抗菌譜廣、作用強(qiáng)。但該類(lèi)藥可引起哺乳動(dòng)物的骨關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨組織損傷。

2.2 濫用解熱鎮(zhèn)痛藥

當(dāng)前含吡唑酮類(lèi)的復(fù)方制劑仍有銷(xiāo)售，其解熱鎮(zhèn)痛效果肯定，但不宜長(zhǎng)期使用，尤其兒童使用很易出現(xiàn)再生礙性貧血和紫癜，應(yīng)在用藥前后檢查血象。又如新生兒使用阿司匹林的制劑，由于新生兒胃內(nèi)酸度低，胃排空遲緩，藥物吸收慢，易在胃內(nèi)形成黏膜糜爛。

2.3 濫用微量元素及維生素

不少獨(dú)生子女家長(zhǎng)及部分醫(yī)師將微量元素與維生素視為“營(yíng)養(yǎng)藥”長(zhǎng)期或大劑量服用，例如微量元素鋅，濃度達(dá)15mg/L，則有損害巨噬細(xì)胞和殺滅真菌的能力，增加膿瘡病的發(fā)生率。因此在補(bǔ)鋅時(shí)，應(yīng)注意可能伴隨的并發(fā)癥。服用維生素應(yīng)根據(jù)身體需要，若濫用和過(guò)量長(zhǎng)期使用則會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)。

2.4 長(zhǎng)期大量輸注葡萄糖注射液

葡萄糖注射液有營(yíng)養(yǎng)、解毒、強(qiáng)心、利尿四大作用。不少醫(yī)院把10%葡萄糖注射液作為新生兒常用的基本液；以致有不少報(bào)道10%葡萄糖注射液輸入過(guò)快引起新生兒高血糖癥。新生兒腎小管對(duì)葡萄糖的最大回收量?jī)H為成人的1/5，對(duì)糖耐受力低，胰島細(xì)胞功能不全，胰島素的活性低，因而過(guò)快或持久地靜脈滴注可造成醫(yī)源性高血糖癥，甚至顱內(nèi)血管擴(kuò)張而致顱內(nèi)出血。

3 小兒用藥注意事項(xiàng)

小兒安全用藥目前越來(lái)越多地受到注意和重視。這是因?yàn)樾后w格和器官功能等各方面都處于不斷發(fā)育的時(shí)期。因此，小兒用藥尤應(yīng)注意。

3.1 熟悉小兒不同發(fā)育時(shí)期的用藥特點(diǎn)

臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)了解小兒不同發(fā)育時(shí)期的解剖生理特點(diǎn)、藥物的特殊反應(yīng)，嚴(yán)格掌握用藥指征，堅(jiān)持合理用藥，才能取得良好療效，又不致產(chǎn)生不良反應(yīng)及藥源性疾病。

3.2 嚴(yán)格掌握用藥劑量

所用藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。小兒用藥劑量是一個(gè)既重要又復(fù)雜的問(wèn)題。由于小兒的年齡、體質(zhì)量逐年增加，體質(zhì)各不相同，用藥的適宜劑量也就有較大的差異，近年來(lái)肥胖兒童比例增加，根據(jù)血藥濃度測(cè)定發(fā)現(xiàn)，按傳統(tǒng)體質(zhì)量計(jì)算劑量，往往血藥濃度過(guò)高，故肥胖兒童的個(gè)體化給藥也是當(dāng)前研究的新課題。因此，必須嚴(yán)格掌握用藥劑量。

3.3 注意給藥間隔時(shí)間

在小兒用藥方面，除注意用藥劑量，還要注意延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，切不可給藥次數(shù)過(guò)多、過(guò)頻，故監(jiān)測(cè)嬰幼兒體內(nèi)藥物濃度很重要，尤其在療效不好或懷疑過(guò)量時(shí)，應(yīng)測(cè)血藥濃度來(lái)調(diào)整給藥劑量和間隔時(shí)間。

3.4 正確選擇給藥途徑

3.4.1 一般來(lái)說(shuō)，能吃奶的或耐受經(jīng)鼻飼給藥的嬰幼兒，經(jīng)胃腸給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥。

3.4.2 新生兒皮下注射容量很小，藥物可損害周?chē)M織且吸收不良，故不適用于新生兒。早產(chǎn)兒肌肉很薄，多次肌內(nèi)注射可發(fā)生神經(jīng)損傷，最好不用。較大的嬰幼兒，循環(huán)好，可用肌內(nèi)注射。

3.4.3 嬰幼兒可靜脈給藥，但一定要按規(guī)定速度滴注，切不可過(guò)快過(guò)急。要防止藥物滲出引起組織壞死。避免使用高濃度的注射液，要變換注射部位，防止反復(fù)應(yīng)用同一血管引起血栓靜脈炎。

3.4.4 嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，藥物很易透皮吸收，甚至中毒。因此外用藥時(shí)亦要按規(guī)定給藥，切不可涂之過(guò)多過(guò)厚，用藥時(shí)間不要太長(zhǎng)。

3.5 切不可濫用藥物

嬰幼兒用藥，要克服濫用現(xiàn)象，尤其是在農(nóng)村及基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，濫用維生素、抗生素、濫用解熱鎮(zhèn)痛藥及濫用丙種球蛋白的現(xiàn)象比較普遍。這些藥物切不可濫用。

3.6 禁用或慎用化學(xué)藥物

禁用或慎用的藥物有阿司匹林、吲哚美辛、氯霉素、四環(huán)素、卡那霉素、鏈霉素、氯丙嗪、奮乃靜、苯巴比妥、地西泮、維生素K、洛貝林、地高辛、速尿等。