李 潔

臨床上妊娠高血壓綜合征可引起心、腦、肝、腎等多種臟器的功能損害，其中，妊高征并發(fā)急性左心力衰竭是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一[1]。

本文回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院自2007年6月至2009年6月年間收治的23例妊高征合并急性左心力衰竭患者的臨床資料，旨在探討妊高征合并左心力衰竭的臨床意義及其防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例妊高征合并急性左心力衰竭患者其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，占同期分娩總數(shù)（425例）的5.4%，患者年齡22～37歲，平均30.5歲。妊娠周數(shù)為32～42周，其中32～38周的12例，38～42周的11例。初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心力衰竭Ⅱ度12例，心力衰竭Ⅲ度11例，經(jīng)心電圖檢查，合并竇性心動(dòng)過速6例，心肌缺血2例，中重度貧血者2例。

1.2 治療方法

采用解痙、降壓、強(qiáng)心、利尿的綜合治療?？刂菩牧λソ叩耐瑫r(shí)并做好術(shù)前準(zhǔn)備，在0.5～2h內(nèi)行子宮下段剖宮產(chǎn)。①使用速效強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，降低心臟前后負(fù)荷：硝普鈉50mg，合并多巴酚丁胺40mg溶于5%葡萄糖500mL微量泵注入。產(chǎn)后逐漸減量，至血壓降至18.6/13.3kPa以下停用，改用硝苯地平10mg/3d口服[3]。②使用吠塞米(速尿)20～40mg，靜脈推注，減輕心臟前負(fù)荷。③用強(qiáng)心劑毛花苷丙(西地蘭)0.2～0.4mg，加入5%葡萄糖液20mL緩慢靜脈注射，以加強(qiáng)心肌收縮力[4]。④25%硫酸鎂20mL加入5%葡萄糖20mL緩慢靜推，約10min推完后，25%硫酸鎂40mL加入5%葡萄糖500mL靜脈滴注30d/mino[4]。

1.3 分娩時(shí)機(jī)及方式

待產(chǎn)患者根據(jù)具體情況在心力衰竭控制24h內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)臨產(chǎn)后入院、短時(shí)間內(nèi)能分娩者子以產(chǎn)鉗助娩。通常硬膜外麻醉，采取新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)時(shí)間(30～60min)術(shù)后繼續(xù)給予解痙、降壓、擴(kuò)容對(duì)癥治療，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量、予以廣譜抗生素。

2 結(jié) 果

本組的23例中，胎盤早剝3例、產(chǎn)后大出血4例、肺部感染4例、孕婦死亡1例、早產(chǎn)兒12例、新生兒窒息7例、圍生兒死亡3例。

3 討 論

妊娠高血壓綜合征心臟病是在重度妊高征基礎(chǔ)上發(fā)生的，因冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力增加、水鈉潴留及血黏度增加，而使心肌損害為特征的心力衰竭征候群，是妊高征的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊高征患者死亡的主要原因之一。該病多發(fā)生在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后早期，病情發(fā)展迅速[5]，若發(fā)生心力衰竭必加重孕婦的危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)威脅患者的生命。妊高征合并左心力衰竭對(duì)母嬰預(yù)后的影響主要為生理變化，表現(xiàn)為血管痙攣性收縮，血液濃縮與血容量減少，使孕產(chǎn)婦全身各主要臟器的有效灌注量減少，導(dǎo)致組織缺血缺氧，其主要臟器功能、凝血功能及胎兒宮內(nèi)生存與發(fā)育都受到影響[6]，當(dāng)合并心力衰竭時(shí)，上述損害進(jìn)一步加劇從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，診治不及時(shí)將導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡。本組的23例中，胎盤早剝3例、產(chǎn)后大出血4例、肺部感染4例、孕婦死亡1例，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視，采取積極治療措施。

本研究采用硝普鈉合并多巴酚丁胺來迅速降低血壓，減輕心臟的后負(fù)荷。 硝普鈉是一種快速、強(qiáng)效的血管擴(kuò)張藥，對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈均有擴(kuò)張作用?？墒寡獕貉杆傧陆?，減輕了心臟的前、后負(fù)荷。多巴酚丁胺是β1受體激動(dòng)藥，具有心臟選擇性興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，CO增加[2]。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可使外周血管阻力下降，回心血量減少，減輕心臟前、后負(fù)荷，CO增加，是治療心力衰竭患者的有效方法。對(duì)于手術(shù)麻醉方式的選擇，應(yīng)用聯(lián)合阻滯麻醉。該法用藥量小，作用迅速，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少而成為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選。但由于妊高征并左心力衰竭的患者有時(shí)會(huì)因麻醉平面過高易引起嚴(yán)重低血壓，造成血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，至此對(duì)凝血功能正常的此類患者選用聯(lián)合阻滯麻醉時(shí)，在蛛網(wǎng)膜下腔注藥時(shí)采用小劑量、緩慢推注方法，可取得很好的效果。而全身麻醉一般只在硬膜外麻醉或聯(lián)合阻滯麻醉有禁忌時(shí)方可采用[5]。

總之，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭先兆，及時(shí)治療，適時(shí)終止妊娠，并且術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)一步治療和護(hù)理，能有效降低母嬰病死率。

[1]梁俊霞.重度妊娠高血壓綜合征并發(fā)急性左心衰35例臨床分析[J].中國婦幼保健,2008,23(13):1787-1789.

[2]石桂英.妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰竭18例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(19):2516-2517.

[3]容春鳳,吳欽蘭,朱小寧,等.妊娠高血壓性心衰36例臨床分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,13(4):268-269.

[4]馮澤蛟.14例妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭的診斷及治療[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(6):71-71.

[5]雷建軍,田野.妊娠高血壓綜合征術(shù)中并發(fā)急性心衰1例[J].中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2008,10(12):105-105.

[6]趙兵,李華芳,肖霞.妊高征合并心力衰竭11例護(hù)理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2007,14(11):73-73.