陳 征

原發(fā)性腦出血在臨床上是常見病、多發(fā)病，而原發(fā)性腦出血的再次復(fù)發(fā)其致殘率、病死率較首次腦出血明顯增加[1]。龍江縣第一人民醫(yī)院急診科自2002年12月至2006年12月共收治復(fù)發(fā)性腦出血15例，現(xiàn)將復(fù)發(fā)性腦出血進(jìn)行臨床分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

15例均為赤峰喀喇沁旗旗醫(yī)院急診科住院患者，男9例，女6例，首次腦出血發(fā)病年齡37～76歲，平均56.5歲。本組中12例為第二次腦出血，2例為第三次腦出血，1例為第四次腦出血。全部病例均經(jīng)CT證實(shí)，并已排除腦外傷、腦腫瘤及其他原因引起的腦出血。本組病例有高血壓病史13例，占86.3%，高血壓合并糖尿病2例，高血壓合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，長期飲酒4例。第二次腦出血距首次腦出血時(shí)間為6個(gè)月～2年9例，2～5年4例，5年以上3例。復(fù)發(fā)性腦出血的主要誘因：情緒激動(dòng)后發(fā)病9例，勞累后發(fā)病3例，大量飲酒后發(fā)病2例，不明原因1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例起病急、病情進(jìn)展迅速，與第一次腦出血相比，臨床癥狀重，體征突出，合并癥多，有意識(shí)障礙13例，偏癱10例，全癱3例。合并肺內(nèi)感染5例，合并上消化道出血3例，合并泌尿系感染1例，合并心律失常1例。

1.3 出血部位

第二次腦出血中，基底節(jié)區(qū)出血7例，腦葉出血2例，丘腦出血1例，小腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。復(fù)發(fā)出血在同一部位的1例，同一側(cè)其他部位3例，對(duì)側(cè)6例。

2 結(jié) 果

全部病例都經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療，其中好轉(zhuǎn)8例，死亡6例，病情加重自動(dòng)出院1例。第二次腦出血死亡4例，第三次腦出血死亡1例，第四次腦出血死亡1例，病死率占發(fā)病總?cè)藬?shù)40%。

3 討 論

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管受損而引起的出血，其病因有多種，臨床上將非創(chuàng)傷性引致者稱為原發(fā)性腦出血或自發(fā)性腦出血。自從提出重視腦卒中的個(gè)體化治療觀點(diǎn)，尤其是近年對(duì)腦梗死分型分期治療的進(jìn)一步論述以來，在臨床上反應(yīng)較為強(qiáng)烈，受到普遍關(guān)注。由于腦出血患者多有顯著的臨床征象，可通過CT等影像學(xué)檢查手段及時(shí)確診，加之其病死率高，因此發(fā)病后及時(shí)進(jìn)行有效的早期救治至關(guān)重要。在我國，腦出血患者在腦卒中所占的比例遠(yuǎn)高于歐美，其主要原因在于未能有效控制高血壓，故更引人關(guān)切。大量臨床實(shí)踐證明，原發(fā)性腦出血的治療同腦梗死一樣，必須遵循個(gè)體化的原則，這樣才能有效地降低患者的病死率及病殘率，從而提高整體治療水平[2]。

近年來，復(fù)發(fā)性腦出血的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，是成年人致死致殘的重要原因，這主要和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素增加、人類壽命的延長，及治療水平提高使首次腦出血病死率降低有關(guān)。引起高血壓的危險(xiǎn)因素很多，其中高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素。舒張壓明顯增高對(duì)首次腦出血影響大，對(duì)復(fù)發(fā)性腦出血較首次更大，高血壓性腦出血的復(fù)發(fā)率與舒張壓的升高有密切關(guān)系，舒張壓增高是促進(jìn)高血壓腦出血復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。引起高血壓的主要原因：心臟的收縮力增強(qiáng)，大血管彈性減弱，小血管阻力增加，血液的黏稠度增加，血容量增加，再加上體內(nèi)腎素調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，腎素作用于血管使血管強(qiáng)烈收縮，使心臟后負(fù)荷增大。本組病例有高血壓病史13例，而且在首次腦出血后80%的患者未系統(tǒng)地控制血壓，可見高血壓不僅是首次腦出血的主要危險(xiǎn)因素，也是復(fù)發(fā)性高血壓的主要危險(xiǎn)因素[2]。長期高血壓導(dǎo)致中小動(dòng)脈壁發(fā)生透明變性，纖維素性壞死，形成彌漫性多個(gè)粟粒樣微小動(dòng)脈瘤，因情緒激動(dòng)或用力排便等因素，使血壓驟然升高，致使腦內(nèi)微小動(dòng)脈瘤破裂而引起出血。復(fù)發(fā)性腦出血多在基底節(jié)區(qū)，出血量較大，出現(xiàn)意識(shí)障礙13例，合并肺內(nèi)感染和上消化道出血較首次明顯增多，病死率明顯升高。

2.1 病因

在本組患者中，13例有高血壓史，多數(shù)患者于首次發(fā)病后高血壓未得到有效的控制，而且所有患者2次或至少1次出血位于基底節(jié)區(qū)這一高血壓腦出血好發(fā)部位。因此，高血壓是RICH的重要原因，有效的控制高血壓對(duì)預(yù)防RICH極為重要，其他可能病因包括淀粉樣血管病變、腦血管畸形等。糖尿病、高膽固醇血癥、嗜煙、酗酒在RICH發(fā)病中作用較小[3]。

2.2 治療

對(duì)RICH采取手術(shù)或非手術(shù)治療有不同的看法。除1例外，本組RICH患者均進(jìn)行內(nèi)科治療。首次腦出血后，患者往往遺有偏癱等后遺癥，全身情況差，手術(shù)治療也不一定能取得預(yù)期的效果。因此，治療方法應(yīng)個(gè)體化[4]。

2.3 預(yù)后

本組患者第2次出血后的病死率為40%，與國外作者的相關(guān)報(bào)道的結(jié)果基本相仿，而同期入院的所有腦出血患者的病死率僅為13.1%?？梢奟ICH的預(yù)后差，致殘、致死率高，預(yù)防RICH的發(fā)生具有極其重要的臨床意義[5]。

[1]田增民,劉宗惠,康桂泉,等.老年人高血壓腦出血立體定向手術(shù)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1992,18(4):217.

[2]王耀山,趙崇智,王小梅,等.高血壓性腦出血破入腦室的CT與臨床[J].中華神經(jīng)精神科雜志,1984,17(1):27.

[3]王琴,李劍.急性腦血管病伴上消化道出血的防治探討[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1995,21(4):248.

[4]毛伯鏞,劉艷輝,蔡曉東,等.高血壓腦出血并發(fā)消化道出血高危因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1997,23(6):324.

[5]呂潔,郭濤.原發(fā)性腦干出血56例臨床分析[A].第三屆全國少數(shù)民族地區(qū)神經(jīng)病學(xué)會(huì)論文匯編[C].2005.