王海蘭

食管癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤，手術(shù)治療為食管癌的首選方法。由于手術(shù)創(chuàng)傷，加之機(jī)體營養(yǎng)狀況差，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中肺部并發(fā)癥為食管癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1]，主要包括肺炎、肺不張、呼吸衰竭等，它不僅影響患者的恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至危及患者的生命。西峽縣人民醫(yī)院從2005年6月至2008年9月收住食管癌手術(shù)患者63例，本文對其術(shù)前、術(shù)后資料進(jìn)行了回顧性分析，探討其發(fā)生肺部并發(fā)癥的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。

1 臨床資料

本組患者63例，男36例，女17例；年齡39～76歲，中位年齡58歲；食管癌部位：胸上段13例，胸中段39例，胸下段11例；經(jīng)左胸、頸切口行食管癌切除、胃代食管頸部吻合術(shù)21例，經(jīng)左胸行食管癌切除、胃代食管胸內(nèi)吻合術(shù)42例。年齡≥65歲者有20例，術(shù)前有吸煙者31例，有心電圖異常者19例、肺功能中度減退者5例，重度減退1例，高血壓9例。出現(xiàn)肺部并發(fā)癥5例，發(fā)生率為7.9%(5/63)。均發(fā)生在術(shù)后的第1～3天，積極治療后痊愈出院。

2 原因分析

①年齡：由于年齡較大，術(shù)前有不同程度的肺氣腫和慢性呼吸道炎癥，術(shù)后呼吸道的分泌物增加，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥5例中有3例年齡均≥65歲。②吸煙：吸煙刺激使氣管、支氣管纖毛柱狀上皮逐漸鱗化，呼吸道分泌物不易排除，呼吸道抵抗力下降；吸煙還可以增加術(shù)后呼吸道感染的機(jī)會，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭。肺部并發(fā)癥3例患者均吸煙。③合并有心血管疾病、肺功能減退 此類患者行食管癌手術(shù)時，由于手術(shù)的打擊，心肌的供血及外周組織的灌注減少，進(jìn)一步加重了對肺功能的損害，易引起肺部并發(fā)癥[2]。本組并發(fā)癥中有2例均合并有心律失常、高血壓、肺功能減退。④手術(shù)麻醉因素：對高齡、大量吸煙及心肺功能減退者，由于術(shù)中廣泛的淋巴結(jié)清掃，尤其是支氣管旁淋巴結(jié)和上縱隔淋巴結(jié)清掃使迷走神經(jīng)的支氣管分支受損而使咳嗽反射減退，降低了支氣管分泌物的排出能力；吸入性麻醉劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥的殘余效應(yīng)又使纖毛運(yùn)動受到抑制，呼吸道分泌物排除障礙，引起呼吸中樞調(diào)節(jié)抑制，造成限制性肺功能變化，如肺活量及功能殘氣量減少、通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)而致肺部并發(fā)癥；術(shù)中麻醉插管及手術(shù)時對肺組織的操作刺激，使副交感神經(jīng)興奮，釋放大量乙酰膽堿，呼吸道分泌物增加，若患者咳痰無力易出現(xiàn)低氧血癥，而低氧血癥是造成肺部并發(fā)癥的重要因素。

3 護(hù)理對策

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

食管癌患者多有進(jìn)食困難，機(jī)體營養(yǎng)狀況較差，對手術(shù)后的配合知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)治療效果，常出現(xiàn)焦慮恐懼心理，影響食欲及睡眠，甚至拒絕手術(shù)治療。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，講解手術(shù)治療的必要性，減輕患者不良的心理反應(yīng)，積極配合治療。

3.1.2 戒煙

術(shù)前戒煙2周以上，戒煙可減少杯狀細(xì)胞分泌，減少呼吸道分泌物，還可增加黏膜的纖毛運(yùn)動，促進(jìn)排痰。

3.1.3 及時處理

慢性肺部合并癥遵醫(yī)囑合理應(yīng)用消炎、止咳、平喘、祛痰等藥物，直至原發(fā)感染病灶控制1周后，方可考慮手術(shù)。同時為患者提供整潔、安靜、舒適的住院環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣，夜間光線適宜，保證充足睡眠。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加患者的抗病能力

3.1.4 口腔護(hù)理

口腔是呼吸道的門戶，細(xì)菌易通過口腔進(jìn)入呼吸道。需及時治療口腔慢性感染和潰瘍。囑患者早晚刷牙，飯前飯后漱口，預(yù)防術(shù)后呼吸道感染。

3.1.5 訓(xùn)練有效咳嗽和排痰

讓患者深呼吸2次，第3次深吸氣后屏住呼吸2～3s，然后用力咳嗽，將氣管內(nèi)的痰液排出，要感到胸部震動，只用喉頭咳嗽對排痰是無效的。

3.1.6 呼吸訓(xùn)練

①縮唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口唇收攏，呈吹口哨樣，緩慢將氣呼出。呼吸要有節(jié)律，吸氣與呼氣時問之比為1∶2～3。②腹式呼吸：做深而緩的呼吸，呼吸時要感到腹部的起伏較大，以加強(qiáng)膈肌的運(yùn)動。

3.1.7 營養(yǎng)支持

術(shù)前進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，根據(jù)進(jìn)食情況，及時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正貧血及負(fù)氮平衡，調(diào)節(jié)重要臟器功能使機(jī)體狀態(tài)適應(yīng)手術(shù)治療。加強(qiáng)口腔護(hù)理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測

患者返回病房后，立即給氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察心律、心率、血壓、脈搏、呼吸的變化，嚴(yán)格交接班。若有異常，應(yīng)查找原因，術(shù)后最易發(fā)生的肺部并發(fā)癥一般在48～72h內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時處理。

3.2.2 呼吸道護(hù)理

3.2.2.1 麻醉未清醒時應(yīng)采取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管內(nèi)。麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后取半臥位，認(rèn)真向患者講解咳痰重要性，鼓勵患者咳嗽排痰。

3.2.2.2 有效咳痰

清醒且生命體征平穩(wěn)后取半臥位，開始進(jìn)行有效咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物、痰液盡可能清除干凈。術(shù)后第1日清晨，讓患者坐起，護(hù)士拍背，指導(dǎo)患者深呼吸后將痰咳出。指導(dǎo)患者做有效氧驅(qū)動霧化吸入?？人詴r輕壓刀口，用手叩擊，使小氣管內(nèi)的痰液或血凝塊松動。老年患者大多咳嗽能力較差，用手指輕壓天突穴，可誘發(fā)咳嗽。觀察咳出痰液的顏色、量、氣味。痰稠、咳痰無力患者一旦出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸淺快，呼吸音減弱現(xiàn)象，立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰[3]。做好窒息的搶救準(zhǔn)備。

3.2.2.3 氧氣的濕化與溫化

定時給濕化瓶加溫水，使水溫保持在50～60℃ ，吸入氣溫在32℃左右，以保持呼吸道粘膜溫化、濕潤，有利于痰液排出，同時可增加氧分子的彌散能力和氧分壓，提高氧療效果。也可同時給予霧化吸入(生理鹽水60mL，沐舒坦30mg)3次/d，每次l5～20min，以達(dá)到稀釋痰液的目的

3.2.2.4 控制感染

遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格控制輸液速度在50滴/min以下，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。觀察藥物療效，做到合理用藥。在進(jìn)行各項操作時，嚴(yán)格無菌操作。做好口腔護(hù)理，2次/d。

3.2.3 止痛

鼓勵安慰患者，對其疼痛表示理解，耐心向其講解疼痛的發(fā)生機(jī)理與過程。進(jìn)行各項操作時，動作輕柔，避免增加患者痛苦。傷口疼痛影響咳痰者給予有效止疼。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑或止痛劑，注意觀察藥物療效。

3.2.4 各管道護(hù)理

術(shù)后必須保持胃腸減壓管通暢，嚴(yán)密觀察引流量性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄，經(jīng)常擠壓胃管，防止因胃擴(kuò)張擠壓肺臟。同時要保持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)有無活動性出血，有無液體積存，防止積血、積液擠壓肺臟，導(dǎo)致肺不張、肺內(nèi)感染[4]。

3.2.5 營養(yǎng)支持

食管癌患者手術(shù)前大多有不同程度的營養(yǎng)失調(diào)，術(shù)后由于胃腸減壓，維生素、電解質(zhì)的丟失引起內(nèi)環(huán)境紊亂。因此術(shù)后給予足夠的營養(yǎng)支持，盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，提高機(jī)體的免疫力；幫助體力的恢復(fù)，有利于減少肺部并發(fā)癥。注意口腔衛(wèi)生。

3.2.6 早期活動

向患者講解早期活動的重要性，鼓勵患者早期活動。方法是拔除氣管插管后開始做下肢屈伸運(yùn)動；患側(cè)上肢可做上舉、觸摸頭頂及對側(cè)耳朵的練習(xí)，也可以用健側(cè)手握住患側(cè)手腕做上舉動作，視病情的恢復(fù)情況逐漸增加活動量，以患者能耐受為止，保證充分睡眠。

4 結(jié) 論

加強(qiáng)食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，應(yīng)以預(yù)防為主，防治結(jié)合，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后排痰困難，減輕術(shù)后切口疼痛，從而達(dá)到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎、肺不張的目的。 精心的護(hù)理是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。對提高手術(shù)的成功率，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，促使患者痊愈具有重要意義。

[1]黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:134-572.

[2]朱儒紅.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(l8): 2206-2207.

[3]孫曉文,于航娜,孟照英.食管癌、賁門癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(16):3179-3180.

[4]崔允華.食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對策[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005, 2(8):767-768.