趙詠梅

宮外孕又稱異位妊娠。以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急癥之一[1]。其發(fā)病迅速，出血量多，若搶救不及時(shí)，可因急性大量?jī)?nèi)出血而休克，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。因此及時(shí)的搶救非常關(guān)鍵。為了及時(shí)控制病情，提高搶救成功率，我們對(duì)34例宮外孕失血性休克患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年1月到2009年6月衡陽(yáng)市雁峰區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科共收治宮外孕失血性休克患者34例，年齡19～43歲，平均25.8歲。初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。臨床特征：肢體濕冷，腹部疼痛，皮膚蒼白，指趾發(fā)紺，血壓降低，脈搏細(xì)速，尿量減少或無(wú)尿，出血量500～2000mL，SBP降低20～30mmHg，DBP≤40mmHg，呼吸＞40次/min，其中血小板異常3例，黃疸伴肝功能異常5例，心電圖異常4例。盆腔檢查顯示，陰道內(nèi)有少量血液，輸卵管妊娠破裂。

1.2 方法

1.2.1 抗休克措施

①采取合適體位?；颊呷∑脚P位，下肢抬高，以持呼吸道通暢，增加肺活量，促進(jìn)下肢靜脈血回流，增加回心血量。測(cè)量患者各項(xiàng)生理指標(biāo)并密切觀察患者臨床表現(xiàn)。②迅速補(bǔ)氧。迅速給氧改善缺氧狀況，氧流量2～4L/min，保持氧分壓＞60mmHg。③建立靜脈通道。盡量用套管針，以保證快速補(bǔ)充足夠血容量，改善微循環(huán)，休克嚴(yán)重、外周血管塌陷穿刺困難者行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺。必要時(shí)靜脈切開術(shù)。④迅速補(bǔ)容。給予低分子右旋糖酐，5%葡萄糖500mL輸入，對(duì)嚴(yán)重休克患者，迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后補(bǔ)充經(jīng)交叉配合的血液。出血不止時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板，急性大出血血色素＜60g/L者，經(jīng)輸液補(bǔ)容血壓可短時(shí)回升，應(yīng)盡快加壓大量輸血，否則血壓會(huì)再度下降，器官功能衰竭而危及生命。除給予正常輸血之外，還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量的晶體液和膠體液，以便體液分離和迅速排尿，避免導(dǎo)致代謝性酸中毒和誘發(fā)多器官功能不全。

1.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

心電監(jiān)護(hù)下留置尿管了解心、腎等重要器官的血流灌注情況。及時(shí)做紅細(xì)胞、血紅蛋白比容狀況的實(shí)驗(yàn)室檢查和缺氧、酸中毒狀況的血?dú)夥治?。?yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、尿量、神志、心率、呼吸、面色、表情、子宮收縮、皮膚顏色、四肢感覺(jué)、靜脈充盈度、陰道流血量等指標(biāo)，準(zhǔn)確真實(shí)做好數(shù)據(jù)記錄。若產(chǎn)婦出現(xiàn)心率加快、舒張壓上升而脈壓差縮小，激動(dòng)煩躁、四肢濕冷、面色蒼白、血等表現(xiàn)，則應(yīng)考慮為休克早期，應(yīng)及時(shí)觀察陰道出血量和子宮收縮，及時(shí)排空膀胱。

1.2.3 預(yù)后措施

在搶救中正確把握輸液速度，以預(yù)防心力衰竭或肺水腫。并酌情選用正性肌力藥、血管擴(kuò)張和收縮藥，以維持血壓和血流平衡，改善心功能，如多巴酚丁胺、西地蘭、多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉等。在搶救過(guò)程中及手術(shù)前后，應(yīng)定時(shí)作血尿素、動(dòng)脈血氧分析、肌肝和電解質(zhì)的測(cè)定，密切觀察有無(wú)水電解質(zhì)紊亂或酸中毒。搶救結(jié)束后及時(shí)準(zhǔn)確的留置導(dǎo)尿管，以避免膀胱充盈，影響子宮收縮。心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心肺功能，若CVP＜2～5cmH2O，則應(yīng)考慮右心房充盈欠佳或血容量不足，給予及時(shí)快速的擴(kuò)容；若CVP 在15～20cmH2O范圍，應(yīng)考慮右心功能不良或血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢擴(kuò)容，給予正性肌力藥物及擴(kuò)張血管。尿毒癥者或急性腎功能衰竭者，可行血液透析；血容量已補(bǔ)足，但仍無(wú)尿或少尿者，可用利尿劑迅速促尿；無(wú)心力衰竭或并腦水腫者，可給予甘露醇。

2 結(jié) 果

34例宮外孕患者破裂部位分別：壺腹部27例、輸卵管傘端1例、輸卵管峽部6例。均急診行單側(cè)輸卵管切除或輸卵管切開取胚胎術(shù)后病情得到控制，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，最后痊愈出院，搶救成功率達(dá)到100%。

3 討 論

宮外孕是指受精卵于子宮體腔以外著床，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)[3]。造成輸卵管妊娠最常見(jiàn)的因素是輸卵管炎。炎癥可造成內(nèi)膜纖毛缺損，輸卵管粘連扭曲或管腔狹窄，使輸卵管的蠕動(dòng)減弱，受精的卵子不能被正常輸送到子宮內(nèi)，而在輸卵管著床。也有部分患者是因?yàn)猷徑呐K器腫瘤壓迫，輸卵管移位或變形或者輸卵管發(fā)育不良、畸形，輸卵管過(guò)長(zhǎng)或有憩室。當(dāng)受精卵在輸卵管著床后就開始發(fā)育，很薄的輸卵管壁被絨毛侵蝕，隨著胚胎的發(fā)育而使之膨脹繼而發(fā)生破裂，造成破裂性出血，嚴(yán)重時(shí)可引起休克。輸卵管妊娠在沒(méi)有破裂或未流產(chǎn)時(shí)，臨床癥狀往往不明顯，當(dāng)出現(xiàn)劇烈腹痛時(shí)，輸卵管妊娠已經(jīng)破裂，后果非常嚴(yán)重。

宮外孕失血性休克是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。根據(jù)休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期：①微循環(huán)缺血期，特點(diǎn)是：a,血液從微動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜脈吻合支直接流入小靜脈，動(dòng)靜脈吻合支可能有不同程度的開放。b.毛細(xì)血管、微動(dòng)脈和后微動(dòng)脈前括約肌收縮，壓力降低微循環(huán)灌流量急劇減少。c.臨床表現(xiàn)：煩躁不安，四肢厥冷，皮膚蒼白，尿量減少；收縮壓沒(méi)有明顯降低，舒張壓有所升高，但患者神志清楚。②微循環(huán)淤血期，特點(diǎn)是：a.微血管壁通透性升高，血漿滲出，血流淤滯；b.血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小板黏附和聚集，毛細(xì)血管后阻力增加，微循環(huán)血流變慢甚至停止；c.后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管大量開放，微血池形成，微循環(huán)容積擴(kuò)大；b.由于微循環(huán)淤血，壓力升高，進(jìn)入微循環(huán)的動(dòng)脈血更少?；匦难繙p少，大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，心排血量進(jìn)一步降低，休克加重。臨床表現(xiàn)：口辰和指端逐漸發(fā)紺，靜脈萎陷，充盈緩慢；動(dòng)脈壓明顯降低，心收縮力減弱，神志不清。嚴(yán)重者可發(fā)生心、腎、肺功能衰竭。③微循環(huán)凝血期，又稱休克難治期。特點(diǎn)是：全身微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，全身性的缺氧和酸中毒也將愈益嚴(yán)重；毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈等處有纖維蛋白性血栓形成，組織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死。常伴有局灶性或彌漫性出血；嚴(yán)重的酸中毒使細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜破裂，釋出的溶酶體酶和某些休克因子嚴(yán)重的不可逆性損害細(xì)胞從而使包括心、腦在內(nèi)的各重要器官的機(jī)能代謝障礙更加嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)：深度昏迷，心跳驟停，脈搏消失或微弱，瞳孔放大。

微循環(huán)淤血期是治療的關(guān)鍵期，若發(fā)展至微循環(huán)凝血期，患者各項(xiàng)生命體征急劇減弱或消失，心、腎等重要器官因重度缺氧和中毒發(fā)生不可逆性損傷，將給臨床治療和預(yù)后帶來(lái)極大障礙[4]。在臨床搶救中我們通過(guò)患者的生命體征和臨床表現(xiàn)，迅速給氧和補(bǔ)容，搶救完成后給予患者嚴(yán)密的體征監(jiān)護(hù)，并積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效控制了病情，改善了患者生活質(zhì)量，搶救成功率達(dá)到100%，我們認(rèn)為，在對(duì)宮外孕失血性休克患者的搶救中，冷靜的心態(tài)、及時(shí)的處理方案，嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)體系以及積極的改善預(yù)后處理，對(duì)挽救患者生命是非常重要的。

[1] 王玲,陳娣.68例宮外孕失血性休克的急救和護(hù)理[J] .醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,2(18):153.

[2] 張紅世.宮外孕失血性休克180例治療分析[J] .中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(2):123.

[3] 白建團(tuán),吳雪琴.異位妊娠失血性休克的急救與護(hù)理[J] .實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2005,3(1):9-11.

[4] 杜巧婷.宮外孕破裂致失血性休克的急救及護(hù)理[J] .中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,4(18):661.