黃立勇 陳 穎

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)良性腫瘤，手術(shù)治療效果好，現(xiàn)多采用經(jīng)蝶竇手術(shù)切除腫瘤，對(duì)于不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)的垂體腺瘤，仍需經(jīng)顱手術(shù)切除腫瘤，此類(lèi)垂體腺瘤占5%～8%。經(jīng)顱手術(shù)垂體腺瘤主要包括：①明顯向額顳葉甚至后顱窩發(fā)展的巨大垂體腺瘤；②腫瘤向鞍上發(fā)展部分與鞍內(nèi)部分連接處顯著狹窄的垂體腺瘤；③纖維化、質(zhì)地堅(jiān)硬，經(jīng)蝶竇無(wú)法切除的垂體腺瘤。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2008年12月至2009年12月經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除巨大垂體腺瘤15例，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者15例，男11例，女4例，年齡28～65歲，平均39.6歲。臨床表現(xiàn)：視力及視野障礙15例，內(nèi)分泌障礙12例，顱內(nèi)壓增高癥狀13例。術(shù)后均病理診斷：垂體腺瘤。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行MRI、CT和內(nèi)分泌檢查，以明確腫瘤的位置、范圍及周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及患者內(nèi)分泌素的情況。腫瘤直徑均為4.0～5.5cm（15例）。

1.3 手術(shù)方法

本組患者15例，根據(jù)腫瘤的位置、范圍及大小，均采用經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除腫瘤。取仰臥位，發(fā)際內(nèi)雙額冠狀切口，開(kāi)右額單側(cè)骨瓣，下達(dá)眉弓，內(nèi)側(cè)到中線(xiàn)，骨瓣約5cm×6cm，沿矢狀竇外1.5cm弧形剪開(kāi)硬腦膜并翻向中線(xiàn)。在顯微鏡下，先經(jīng)額底縱裂探入后釋放腦脊液；再沿縱裂前部縱向分離，找到雞冠后再向后依次暴露蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)、鞍上池；從胼胝體膝部向下依次暴露終板、視交叉及前交通動(dòng)脈；打開(kāi)鞍上池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；向外側(cè)牽開(kāi)右側(cè)額葉，顯露病灶。首先切除視交叉前部的腫瘤，先行囊內(nèi)分塊切除，避免損傷鞍區(qū)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，待腫瘤部分切除后，再處理腫瘤與周?chē)尺B的部分；對(duì)位于三腦室內(nèi)的腫瘤，需切開(kāi)終板，將視交叉向前推，在視交叉與前交通動(dòng)脈間切除腫瘤；如腫瘤偏后可在前交通動(dòng)脈后切除腫瘤。對(duì)于巨大垂體腺瘤的切除，要逐步深入，注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、垂體柄、視神經(jīng)及視交叉等重要結(jié)構(gòu)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組患者腫瘤全切除11例，次全切除4例，無(wú)手術(shù)死亡，全切除率達(dá)73.3%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

暫時(shí)性尿崩癥12例，抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）1例，腦性鹽耗綜合征（CSWS）1例。

2.3 治療結(jié)果

本組患者平均住院日不超過(guò)14d，術(shù)后給予抗感染、止血等治療，術(shù)前應(yīng)用激素治療的逐步撤除。術(shù)前視力及視野障礙者，術(shù)后12例明顯改善，1例好轉(zhuǎn)，2例術(shù)前已失明患者無(wú)改善。內(nèi)分泌改變者，12例恢復(fù)正常，3例改善。術(shù)前顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后均已解除。術(shù)后12例暫時(shí)性尿崩癥經(jīng)藥物治療，均痊愈。SIADH及CSWS者均痊愈。

3 討 論

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。其為多重供血，主要有垂體上動(dòng)脈、垂體下動(dòng)脈及來(lái)自被擠壓及緊密接觸動(dòng)脈的新生血管，還有來(lái)自硬腦膜的供血。本組病例均為巨大型垂體腺瘤（≥40mm）。

對(duì)于鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，一般可采用單側(cè)額下入路、翼點(diǎn)入路及額底縱裂入路。單側(cè)額下入路可以很好切除鞍上及鞍內(nèi)腫瘤。翼點(diǎn)入路更適合向一側(cè)鞍旁生長(zhǎng)的腫瘤，由于翼點(diǎn)入路僅能從幾個(gè)間隙切除腫瘤，存在手術(shù)盲區(qū)，垂體柄保護(hù)困難，且對(duì)側(cè)腫瘤難切除。經(jīng)額底縱裂入路是一種較早開(kāi)展的手術(shù)，但手術(shù)后并發(fā)癥多，主要表現(xiàn)為精神障礙及腦腫脹而受到限制。隨著解剖知識(shí)的完善及顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，此入路在夾閉前交通動(dòng)脈瘤及鞍后三腦室腫瘤的切除中均取得滿(mǎn)意的效果[1,2]。經(jīng)此入路切除垂體腺瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥為暫時(shí)性尿崩癥。本組病例12例發(fā)生暫時(shí)性尿崩癥，術(shù)中注意垂體柄、神經(jīng)垂體及其供血血管的保護(hù)，可減輕尿崩癥發(fā)生的程度。對(duì)于本組病例，筆者均選擇經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除巨大垂體腺瘤，術(shù)中注意尋找垂體柄并保護(hù)之，其中10例位于腫瘤側(cè)方，5例位于腫瘤后下方。

通過(guò)本組15例巨大垂體腺瘤的手術(shù)治療，筆者認(rèn)為該入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：①開(kāi)顱簡(jiǎn)單易行，且保留嗅神經(jīng)，術(shù)后無(wú)嗅覺(jué)障礙；②術(shù)中直視下操作，無(wú)手術(shù)盲區(qū)，易做到全切除或近全切除；③易尋找垂體柄，術(shù)后垂體柄保留率高；④由中線(xiàn)向兩側(cè)牽拉腦組織，對(duì)下丘腦影響輕，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。鞍區(qū)是顱內(nèi)血管和神經(jīng)最為集中的區(qū)域之一，了解鞍區(qū)的顯微解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的前提，要求術(shù)者熟悉該區(qū)的重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及重要穿動(dòng)脈。該入路的缺點(diǎn)主要為：①有時(shí)需要阻斷額部引流靜脈；②不適合向鞍旁生長(zhǎng)的腫瘤[3]。

總之，經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除巨大垂體腺瘤，為術(shù)者提供了安全廣闊的手術(shù)視野，可直視下分離切除腫瘤，易于保護(hù)垂體柄，對(duì)下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷亦較輕微，術(shù)后并發(fā)癥少。

[1] Fujiwara H,Yasui H,Nathal-Vera E,et al. Anosmia after anterior communicating artery aneurysm surgery: comparison between the anterior interhemispheric and basal interhemispheric approaches[J] . Neurosurgery,1996,38(2): 325-328.

[2] Shibuya M,Takayasu M,Suzuki Y,et al. Bifrontal basal interhemispheric approach to craniopharyngioma resection with or without division of the anterior communicating artery[J] . J Neurosurg, 1996,84(6): 951-956.

[3] 馬振宇,張玉琪,劉慶良,等.前額縱裂入路切除兒童鞍區(qū)腫瘤100例[J] .中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(6):354-356.