康樂榮,李君梅,胡 青,李燕華,劉天礽

2000年以來,“改革藥品流通體制,加強監(jiān)管,實行醫(yī)藥分家”[1]、“實行醫(yī)藥收支分開管理,探索有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制”[2]成為醫(yī)改的重要內(nèi)容。但醫(yī)藥怎么分?什么樣的模式能改革以藥補醫(yī)機制,換句話說,能緩解看病貴,值得深入實踐和探討。本文就國內(nèi)正在嘗試與探討的 6種模式逐一進行分析,并在此基礎上提出科學模式雛形和醫(yī)藥分開操作過程中應注意的問題,以供醫(yī)改決策者參考。

1 藥品問題回顧

藥品費用的上漲是供需雙方共同作用的結果,其依據(jù)是:人口增長與老齡化、藥品更新?lián)Q代、居民收入提高、疾病模式轉變等是藥品費用合理增長的因素,而醫(yī)療機構不合理的補償方式、低水平重復建設的藥廠、無序競爭的醫(yī)藥市場,以及廣泛覆蓋又缺乏有效供方制約機制的醫(yī)療保險等推動了藥品費用的不合理上漲[3]。具體來說,藥品問題的產(chǎn)生存在以下原因:

1.1 以藥補醫(yī)機制為內(nèi)在驅動力 政府一方面嚴格控制醫(yī)療服務收費標準,實行低于成本定價,同時對醫(yī)院財政投入強度持續(xù)萎縮;一方面給予藥品批零差價 15%補償,使醫(yī)院享有藥品收益,主觀上誘導醫(yī)院藥品創(chuàng)收,客觀上導致醫(yī)藥企業(yè)高定價、高折扣銷售。

1.2 醫(yī)生和醫(yī)院整合的醫(yī)療服務體系為助推力 和發(fā)達國家醫(yī)生為自由職業(yè)者不同,我國醫(yī)務工作者是醫(yī)院的職工 (雇員),其意愿或責任通過醫(yī)院整體表達;公立醫(yī)院院長享有較大自主權,有很大資產(chǎn)處置權,這導致內(nèi)部人控制的行為模式,強化醫(yī)藥經(jīng)濟聯(lián)系,產(chǎn)生誘導需求。

1.3 醫(yī)保第三方制約缺失 醫(yī)保保障水平低、管理水平低,基金收支平衡壓力大,導致其專注于將財務風險轉移給醫(yī)院和病人,對參保者費用負擔水平和醫(yī)療質量缺乏有效監(jiān)控。

1.4 政府價格管制失靈 因為社會平均成本難以測算,不同劑型的比價關系難以確定,藥品定價難于全國統(tǒng)一,而各地各廠家單獨定價又存在更多漏洞,導致:政府不干預易產(chǎn)生價格虛高,政府干預易產(chǎn)生 “一降就死”,部分基本藥物消失,催產(chǎn)更多同效甚至低效但高價的替代品以新藥形式出現(xiàn)。實踐表明,歷次降價并沒有帶來病人費用負擔水平顯著下降。

1.5 新藥審批失靈 醫(yī)藥廠家、開發(fā)商變異新藥概念,把藥品內(nèi)容創(chuàng)新變異為形式創(chuàng)新,如創(chuàng)新名稱、劑型、包裝、規(guī)格等。據(jù)統(tǒng)計,藥物創(chuàng)新中的 70%屬于無用專利,僅是與前面機制交互作用催生更多替代品而已。

2 國內(nèi)醫(yī)藥分開的嘗試與實踐

2.1 舊醫(yī)改方案出臺后的醫(yī)藥分開試點 2000年國務院 《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》明確 “實行醫(yī)藥分開核算、分別管理”的要求,提出必須切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。之后,在青島、柳州、西寧三城市試點,但因為未能從源頭上解決醫(yī)療機構合理補償和藥品虛高定價問題,醫(yī)院經(jīng)營陷入困難,醫(yī)藥分開改革未能取得預期效果。

2.2 新醫(yī)改方案出臺前后的醫(yī)藥分開模式及緩解看病貴可行性分析 醫(yī)藥分開模式主要采用兩種方式,一是實行藥房托管,試圖切斷醫(yī)院和藥品之間的利益聯(lián)系;二是壓縮藥品流通環(huán)節(jié),在保證醫(yī)院利益的前提下,向藥價虛高開刀。

2.2.1 藥房托管模式 也稱收益分成的醫(yī)藥分離方案,因是南京首創(chuàng),又稱南京模式。此模式即醫(yī)療機構通過契約形式,將藥品采購權委托 (外包)給具有專業(yè)化管理水平的醫(yī)藥公司,通過市場化運作,對藥房經(jīng)營收益實行按比例分配。實行托管后,醫(yī)院所有藥品都由醫(yī)藥公司來配送,藥房工作人員人事關系仍屬醫(yī)院。由醫(yī)院同醫(yī)藥公司簽訂合同,通過契約關系明確雙方的利益、權力、責任與義務[4]。藥房托管特點是兩權分離:所有權與經(jīng)營權分離,所有權歸醫(yī)院,經(jīng)營權交給受托方;三個不變:醫(yī)院藥房的產(chǎn)權、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變;核心:藥品銷售收入返還比例。武漢推出 “固定收益的醫(yī)藥分離方案”是托管模式的變種,其主要形式:藥房運作與醫(yī)院分離,醫(yī)院獲得與藥品收益無關的經(jīng)濟補償,與藥房托管方式相區(qū)別的是:醫(yī)院獲得固定收益,病人配藥是開放的。

可行性分析:這種模式由于是市場運作、政府制定政策并實行監(jiān)管,各方職責比較清楚,目標比較明確,有利于制度的安排與執(zhí)行。從深層次上講,將醫(yī)院的藥房交給另外的機構經(jīng)營,醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)之間仍是利益的共同體,藥房托管方的選擇在很大程度上影響該方案執(zhí)行效果。招標有利有弊、顯性化的醫(yī)院藥品收益可能引起更大社會反響。固定收益的醫(yī)藥分離方案則契約條件受到實際情況 (置換媒介)限制,區(qū)域內(nèi)整體實施的可行性不大,而且用藥意外的責任主體判定難。

2.2.2 政府組織招標采購并配送模式 云南省宣威市最早探索,衛(wèi)生局成立藥品配送中心,對全市 30多家公立醫(yī)療機構的用藥集中采購,各醫(yī)療機構將藥品及數(shù)量上報配送中心,經(jīng)審核后再由中標的藥品經(jīng)銷商進行配送。臨安、寧波隨后將藥品采購配送方式繼續(xù)向前推進。臨安市重點進行了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理模式改革,具體做法是,社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)原有的歷史藥品采購價和醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)現(xiàn)有的進貨價進行比較,確定醫(yī)療機構藥品采購價,同時通過電子商務平臺向全國藥品生產(chǎn)企業(yè)詢價,最后實行擇低選擇。寧波市的具體做法是:醫(yī)院直接面對藥品生產(chǎn)企業(yè),生產(chǎn)企業(yè)直接報價;醫(yī)院要明確最少采購數(shù)量和付款方式,如果未完成采購量,須向企業(yè)賠付 3%的違約金;同時對藥品加價政策進行了調整探索,即突破了 15%的 “順加作價”政策,實現(xiàn)高價藥低加價率、低價藥高加價率。

可行性分析:政府組織招標采購并配送的模式是由政府直接參與管理的一種模式,由政府制定政策并進行制度安排,然后由政府來組織實施并直接參與全程運作和監(jiān)管。在權力起主導作用的條件下,這種模式的短期效果可能非常明顯,但長期效果容易受到人為因素影響。從深層次上講,政府介入只能是利益的轉移,即藥品收益由醫(yī)院轉移到政府,而且藥品流通局部形成壟斷,相反還會導致管理成本的增加。

2.2.3 政府舉辦模式 安徽蕪湖市是代表,該市成立了獨立的管理機構——藥品管理中心,把市內(nèi)醫(yī)院的藥房、工作人員、藥品收入全部納入中心管理。藥房與醫(yī)院完全脫離,藥品根據(jù)需求由中心進行統(tǒng)一配送和管理,藥品收入不再作為醫(yī)院的業(yè)務收入,而是由醫(yī)院每周將代收的藥品銷售款全部上繳市藥管中心,再進入國家財政收支兩條線管理。

可行性分析:政府舉辦模式屬于政府通過舉辦機構對“醫(yī)藥分開”政策組織實施的一種模式。這種模式看似藥品銷售與醫(yī)院利益脫鉤,實際上仍然沒有消除醫(yī)院、醫(yī)生追逐利潤的動機,也無法阻止醫(yī)藥代表采取更加隱蔽的方式利誘醫(yī)生用藥。另外,該模式相當于政府增加了一個類似于公辦醫(yī)療機構的事業(yè)單位,無意中又開辟了一個新的利益尋租空間[5-6]。

2.2.4 收支兩條線預算管理模式 其形式:對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構實行收入上繳和支出預算管理,由地方政府提供財力保障;作用機制:改變激勵導向;限制條件:當?shù)卣杈邆湟欢ǖ慕?jīng)濟實力以實現(xiàn)財力保障。代表城市上海,將所有收入上繳區(qū)域管理中心,部門按績效考核實行預算管理,加大財政投入,醫(yī)保實行預付,核定醫(yī)療機構可分配總量。據(jù)統(tǒng)計,其初步成效表現(xiàn)為:收入分配實現(xiàn)了三 “脫鉤”:收入與社區(qū)衛(wèi)生服務中心脫鉤,中心與科室脫鉤,科室與個人脫鉤,醫(yī)療費用增長勢頭得到控制。

可行性分析:需要合理的激勵機制和考核機制,否則影響醫(yī)務人員積極性,而醫(yī)護人員工作積極性降低可能帶來醫(yī)療質量下降。由于績效考核的適宜性和導向性難以把握,此模式操作性較差。而且由于收入由政府分配,需要重新明確衛(wèi)生行政部門的職能定位,否則存在越位、缺位、錯位問題。

2.2.5 全面預付模式 即以預付方式替代現(xiàn)行價格扭曲下的按項目付費,鼓勵衛(wèi)生服務供方主動降低服務成本,提高資源利用率。其機制關鍵在于保障醫(yī)護人員合理報酬和醫(yī)務人員勞務價值。業(yè)內(nèi)認為,預付制將改變醫(yī)療機構和醫(yī)生的醫(yī)療行為,轉變激勵機制,變原藥品收益為既定醫(yī)療服務收入下的成本支出,鼓勵衛(wèi)生服務提供者重視合理用藥,主動降低服務成本,提高資源利用率。但也有專家指出,目前預付制實施所需的條件尚未具備,不符合中國國情,是一個遠期計劃。

2.2.6 “通用名處方 +處方自由外配”模式 即醫(yī)師開出通用名處方,病人可選擇醫(yī)療機構或社會零售藥店配藥,醫(yī)療機構和醫(yī)生不能妨礙或影響病人的選擇權。其目的是打破醫(yī)療機構配方壟斷,削弱醫(yī)療機構藥品銷售功能。

可行性分析:一是不改變現(xiàn)行組織結構和補償機制;二是通用名處方可消除處方外配壁壘 (如電子處方、藥品縮寫、商品名等),改變 “一藥多名”的混亂局面;三是處方自由外配可提高患者選購藥品的自由度,強化競爭機制,利用價格杠桿弱化醫(yī)藥經(jīng)濟聯(lián)系,從銷售環(huán)節(jié)促進藥品流通市場格局的調整。

當然,這種模式必須配以操作性措施:配套經(jīng)濟補償政策,平衡醫(yī)療機構財務收支,估算處方外配的比例和數(shù)量,或增設藥事服務費,或增加政府財政投入,或提高醫(yī)療服務收費標準;確保外配處方的安全和零售藥品的質量,強化對社會零售藥店的監(jiān)管,提高執(zhí)業(yè)藥師水平,加強對外配處方的審核和調配。

從理論上講,目前情況下,該模式操作性較強,能較好地實現(xiàn)醫(yī)藥經(jīng)濟利益分開,一定程度上起到緩解看病貴的作用。但由于配套經(jīng)濟補償政策各地執(zhí)行力度不一,涉及醫(yī)療機構和醫(yī)生的阻力較大,仍未見各地有成功推開的實踐。

3 科學模式雛形探討或醫(yī)藥分開操作過程中應注意的問題

3.1 比較理想的醫(yī)藥分開模式應該具備這樣幾個要素:群眾受益是目標,要讓老百姓的藥價負擔真正降下來,而不是虛降;完善醫(yī)療機構補償機制是核心,要做到不影響醫(yī)療機構發(fā)展,在目前醫(yī)院獲得的投入不足的情況下,對醫(yī)院應該有所補償,在節(jié)流和開源上達成平衡;建立良性的激勵機制是重點,要做到不影響醫(yī)務人員工作積極性,否則抵觸力量太大,改革無法持續(xù);經(jīng)濟分開是切入點,醫(yī)和藥從業(yè)務上無法分開,實行醫(yī)藥分開,主要是強調斷開醫(yī)療機構、醫(yī)生醫(yī)療行為與藥品收入之間的經(jīng)濟紐帶,改變醫(yī)療機構、醫(yī)生以超過患者合理治療所需用藥進行處方的利益激勵、誘導,而不是注重在形式上將醫(yī)療機構與其藥房在隸屬關系上的分開。

3.2 醫(yī)藥分開操作程序

3.2.1 從管理便利和患者安全角度,應明確醫(yī)藥分開是逐步分開。初步階段先部分分開,門診不設藥房,住院部設藥房,病人住院時由醫(yī)院提供藥品,門診時在院外自由購藥。在“先行試點,逐步推開”[2]的基礎上,遠期逐步走向住院門診藥品統(tǒng)一經(jīng)營。

3.2.2 醫(yī)院的藥品供應服務可先行逐步分離:一是門診患者用藥社會化,將門診藥房與社會藥店合為一體,社保體系指定經(jīng)營成為可能。從一些品種來看,目前社會藥店有相當部分藥品,因零售價加成和進貨渠道等原因,相同廠家規(guī)格都已比醫(yī)院便宜不少。一旦醫(yī)保覆蓋社會藥店,患者完全可能選擇到藥店購藥,這將使 “零加成或者少加成”在醫(yī)院進一步實行。二是住院患者用藥短期仍由住院部藥房供應,以注射劑、基本用藥或必需的處方藥為主。品種可由省級集中招標采購供應,醫(yī)院從財務收支上分開核算。三是特殊藥品如麻醉、精神、毒性藥品以醫(yī)院供應和管理為主。

3.3 醫(yī)藥分開后的幾個具體問題

3.3.1 藥物治療責任如何劃定問題 患者憑通用名處方在醫(yī)院外購藥,發(fā)生醫(yī)療問題,責任如何劃分?這是醫(yī)藥分開后的一個難點問題,要盡快制定配套的法規(guī)制度,保證醫(yī)藥患三方權益。

3.3.2 藥品的供應短缺問題 分開后可能存在難以滿足醫(yī)院正常診療需要的情況,尤其對于一些療效好但差價少的優(yōu)質藥品、價格便宜或用量少的藥品、價格高但臨時急需或備用等藥品,供應短缺問題會比較突出。因此, “醫(yī)藥分開,建立基本藥物制度是關鍵,要建立國家基本藥物制度,保證群眾基本用藥”[7],目前國家已制定好基本藥物目錄,下一步的執(zhí)行是關鍵。

3.3.3 藥劑人員身份的轉化、職稱晉升和待遇問題 現(xiàn)在醫(yī)院的藥房不僅僅是賣藥,還有藥事管理、參與配合臨床治療以及科研任務,如果簡單將藥學部門完全分離,可能影響醫(yī)院和藥學的發(fā)展。目前多認為,藥學人員具體的走向主要是成為臨床藥師、開展臨床藥學服務、靜脈藥物集中配制、承擔藥學科研任務等幾部分。衛(wèi)生部支持和鼓勵藥師深入臨床,面向患者提供藥學服務,促進患者用藥質量,使用藥更安全、有效、經(jīng)濟。如協(xié)助醫(yī)生更加精確選擇藥品;協(xié)助護士更加合理使用藥品;審查多藥聯(lián)用時的藥物相互作用;減少和防范藥物不良反應和藥害事件;加強對患者的用藥指導和教育以增加患者用藥依從性;對患者出院用藥進行交待和隨訪;為醫(yī)護患提供藥物信息和資詢服務等。其身份轉化、職責、職稱晉升和待遇也需要國家以明文規(guī)定明確。

3.3.4 要做哪些籌備工作? 醫(yī)藥分開大趨已定,要為醫(yī)藥分開做好相關籌備工作。至少目前的門診藥房要為將來的社會化早作準備,提供更多優(yōu)質的藥學服務,如用藥咨詢、用藥指導、促進藥物合理安全應用等。收取藥事服務費應考慮由醫(yī)院統(tǒng)一按人收取。藥劑部門也可以從現(xiàn)在開始,探索和醫(yī)院合作的新形式,如建立靜脈藥物配制中心,從抗生素、抗腫瘤藥、靜脈營養(yǎng)藥物的配制做起,探索更加規(guī)范、安全配制使用靜脈藥物的管理制度和操作規(guī)程,早日積累更多必要的經(jīng)驗;開展藥學科研工作,如嘗試建立體內(nèi)藥物濃度集中檢測中心,配合臨床開展藥物治療研究、藥物新制劑研發(fā)課題等。一旦醫(yī)藥分開,藥劑部門就可以與醫(yī)院平等合作,發(fā)揮醫(yī)院其余部門無法發(fā)揮的作用,保證在業(yè)務上醫(yī)藥的聯(lián)系。

藥品是一種特殊商品,患者必須在醫(yī)生的指導下使用,這決定了醫(yī)患雙方的信息不對稱。在發(fā)達國家,盡管醫(yī)藥分開已經(jīng)比較成熟,但醫(yī)生在選擇藥品上,仍然具有非常關鍵的作用。現(xiàn)在,對醫(yī)藥進行分開核算、分別管理,但是,只要允許藥品品牌出現(xiàn),以 “開方費”促銷藥品的方式就不會消失。醫(yī)生的道德水準是最后一條防線。因此,一個科學、合理的程序和機制固然重要,但醫(yī)生作為醫(yī)療過程中最為核心和能動的要素,他的良知則永遠是最重要的。從這個角度看,要想令“醫(yī)藥分開”達到預期目標,任重而道遠。

1 國務院 《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》 [R].2000年2月.

2 《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 [R].2009年 3月 17日 .

3 張新建.醫(yī)和藥為何難解難分——訪上海復旦大學公共衛(wèi)生學院副院長陳文 [J].中國衛(wèi)生雜志,2004,230(11):55.

4 施勇峰,姜濤 .南京試行 “藥房托管” [J].瞭望雜志,2007,20:20.

5 張成勉,孫永發(fā),吳華章.我國社區(qū)衛(wèi)生服務中政府購買公共衛(wèi)生服務項目的難點和建議 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(4):570.

6 朱暢,李娜,張君聞,等.上海某區(qū)社區(qū)醫(yī)院政府財政補助現(xiàn)況調查 [J].中國全科醫(yī)學,2008,11(3):439.

7 胡錦濤.高舉中國特色社會主義偉大旗幟 為奪取全面建設小康社會新勝利而奮斗——在中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會上的報告 [R].2007年 10月 15日 .