劉保池,劉 立,李 壘,陳 輝,盧洪洲

根據中國衛(wèi)生部、聯合國 AIDS規(guī)劃署的估計,截至 2007年底,中國現存HIV感染者和患者約 70萬,并且每年新增數萬感染者。HIV感染者可能合并各種外科疾病需要手術治療,而國內很多醫(yī)院卻談艾色變,其原因一是懼怕手術操作過程中感染 HIV;二是 HIV感染者在心、肺、肝腎等功能基本正常的前提下,免疫功能已有不同程度受損,手術風險大。我中心是診治 AIDS相關疾病的定點醫(yī)院,在 2008年 9月—2009年 3月手術治療HIV感染合并外科相關疾病者 22例,現就 HIV感染者手術治療的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 9月—2009年 3月我科收治的 HIV感染合并外科相關疾病者 22例。其中男 21例,女 1例,年齡27～64歲,平均 44歲。軟組織膿腫 5例;復雜性肛瘺 4例;直腸巨大尖銳濕疣3例;下頜部淋巴瘤 1例;頸部腫塊 1例;雙腎結石并左腎積水 1例;股骨、踝關節(jié)多發(fā)骨折 1例;膽囊結石 1例;外傷性尿道斷裂瘢痕性閉鎖 1例;甲溝炎 1例;尿毒癥需要做橈動靜脈瘺1例;脛骨髓內針取出 1例;會陰部腫塊1例。患者術前檢查血常規(guī),白細胞計數為 (3.6～12.6)×109/L;CD4T淋巴細胞計數為81～520/mm3。其中 8例 CD4T淋巴細胞＜200/mm3,6例 CD4T淋巴細胞 ＞350/mm3。

1.2 治療方法 術前行常規(guī)檢查,同時檢測細胞免疫功能。對患者病情進行評估后根據不同病變采用不同的手術方法。其中軟組織膿腫切開引流 5例;復雜性肛瘺切除 4例;直腸尖銳濕疣切除3例;頸部腫塊切除 2例;腎臟輸尿管切開取石 1例;股骨骨折髓內針固定、踝關節(jié)切開內固定 1例;脛骨髓內針取出1例;膽囊切除 1例;后尿道瘢痕切除吻合1例;甲溝炎拔甲術 1例;尿毒癥患者做橈動靜脈造瘺 1例;會陰部腫塊切除 1例。術后常規(guī)給予抗生素預防感染及相應的支持治療。1.3 職業(yè)暴露防護措施 (1)術中上臺醫(yī)務人員全部戴加有防護眼鏡的口罩以及雙層乳膠手套,穿一次性防水手術衣、袖套、靴套;(2)全麻插管時麻醉師使用可視電子喉鏡,遠離患者呼吸道,防止被呼吸道噴出物污染;(3)手術操作按照規(guī)范的消毒隔離程序進行;(4)皮膚有破損者不能參加手術,以免感染;(5)傳遞器械時動作要求穩(wěn)、準,縫針及銳利器械傳遞一定要小心,以免銳利器械劃傷自己或傷及別人而發(fā)生職業(yè)暴露;(6)術中棄用的線頭、紗布及棉球應集中放置,術后一并處理。

2 結果

在對 1例股骨多處骨折患者做切開髓內針內固定時,3位醫(yī)生的防護口罩被血跡污染,2位醫(yī)生外層手套破損 3次。Ⅰ類切口 6例,傷口全部Ⅰ期愈合;Ⅱ類切口 4例,1例發(fā)生傷口感染;Ⅲ類切口 12例,病灶清除后創(chuàng)面緩慢愈合,其中 3例傷口為慢性竇道,愈合時間 ＞30 d。術后2例患者合并不明部位感染發(fā)熱 (體溫 ＞39℃),經聯合應用抗生素控制感染后體溫逐漸恢復正常。1例患者雙側腎結石合并 1側腎積水,CD4T淋巴細胞計數為81/mm3,肌酐 266 mmol/L,手術取出腎臟和輸尿管中的結石解除梗阻,1周后血清肌酐恢復到正常水平。本組患者無手術死亡者,醫(yī)務人員沒有發(fā)生職業(yè)暴露。

3 討論

3.1 職業(yè)暴露的防護

3.1.1 很多醫(yī)院不愿意給 HIV感染者做手術,其中很重要的原因之一是懼怕在手術操作過程中有 HIV職業(yè)暴露的風險,而采取合理的防護措施可以有效地避免HIV職業(yè)暴露[1-4]:(1)術者均應戴防護眼罩及雙層乳膠手套,穿上防滲透手術衣;(2)對于骨科手術,由于術中使用電鉆在骨骼上鉆孔、用不銹鋼絲對骨折碎片捆綁固定等操作,容易造成血液微粒飛濺,所以有必要戴保護眼睛的口罩,以防止血滴飛濺到眼內;(3)手術應采用簡單有效的方法,做到能簡不繁;(4)術中應充分止血、結扎牢固、縫合嚴緊,這是 HIV感染者手術操作中必須遵守的原則;(5)手術操作應仔細輕柔,減少不必要的組織損傷。

3.1.2 上海市公共衛(wèi)生臨床中心是以救治傳染病為專業(yè)特色的綜合性醫(yī)院,有規(guī)范的消毒隔離程序和良好的防護設施,發(fā)生職業(yè)暴露的機會很少。本組醫(yī)生術中雖然有外層手套破損、防護口罩被血跡污染,但是未發(fā)生職業(yè)暴露。有些患者是準備在其他醫(yī)院準備手術治療,術前檢查發(fā)現 HIV抗體陽性以后轉到我院。例如開放性創(chuàng)傷患者,在外院做急診清創(chuàng)縫合處理時,醫(yī)務人員沒有自我防護意識,容易接觸到患者的傷口。所以醫(yī)務人員對所有患者進行治療操作時均應有自我防護意識,嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范程序。一旦發(fā)生職業(yè)暴露,醫(yī)務人員皮膚黏膜接觸患者血液或黏液后,用肥皂水和清水清洗能在一這程度上降低感染的危險性。對于未破損皮膚的暴露,用清水沖洗即可;而對于破損皮膚的暴露,應立即從近心端向遠心端擠壓傷口,將血液擠出,并不斷用水清洗,然后用碘酊和酒精消毒[4-5]。被暴露的黏膜,應用 0.9%氯化鈉溶液或清水沖洗干凈。

3.1.3 抗 HIV藥物的使用是作為預防HIV職業(yè)感染的最后一個環(huán)節(jié)。目前可采用的基本用藥方法是單用雙汰芝 (兩種逆轉錄酶抑制劑的聯合制劑);強化用藥方法是用雙汰芝聯合使用佳息患 (蛋白酶抑制劑),28 d為一療程。

3.2 術前評估與手術方案制定

3.2.1 HIV感染可以對機體造成多方面的影響,其中相當多的變化與外科密切相關。(1)HIV感染所致的免疫功能低下,使得機會性感染成為許多 HIV感染者的主要致死原因之一[6],而感染也是外科手術的主要并發(fā)癥;(2)營養(yǎng)不良和體質量降低是 HIV感染者和 AIDS患者的臨床表現之一,且 HIV感染可以造成患者體內多種特殊的代謝障礙;(3)HIV感染者常伴有低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥等多種水電解質紊亂;(4)HIV感染可造成如貧血、血小板減少、粒細胞減少等造血系統的異常。

3.2.2 最能體現 HIV陽性患者免疫狀態(tài)的是末梢血液中 CD4T淋巴細胞的絕對數。CD4T淋巴細胞是 HIV感染的主要靶細胞,而其本身又是免疫反應的中心細胞;CD8T淋巴細胞是免疫反應的效應細胞。正常人的 CD4T淋巴細胞約占總的 T淋巴細胞的 65%,CD8T淋巴細胞約占35%。人體感染了 HIV后,涉及的主要病理過程就是免疫系統的損害,主要表現為 CD4T淋巴細胞絕對數量減少,同時CD8T淋巴細胞數量增加,CD4T和 CD8T淋巴細胞的比例失調。因此 CD4T淋巴細胞計數是提示 HIV感染患者免疫系統損害狀況最明確的指標。除此之外,還有各種檢查免疫機能和 CD4T與 CD8T淋巴細胞比值的方法。所以術前要完善相關檢查,包括血常規(guī)、電解質、肝腎功能、血凝指標以及 CD4T和 CD8T淋巴細胞的絕對值以及兩者的比值。由于大部分 AIDS患者合并肺結核或其他的機會性感染,所以心電圖、胸部 X線、B超等檢查了解心肺及腹腔情況也是必要的。通過全面的體檢,才能對患者情況做出正確評估,制定正確的診療方案。

一般來說患者 CD4T淋巴細胞計數 ＞350/mm3,手術適應證與一般患者相同;如果 CD4T淋巴細胞計數為 200～350/mm3則需要詳細檢查是否為 AIDS,如果為非 AIDS患者,需要適當縮小手術適應證或能夠控制使手術創(chuàng)傷不嚴重,如果是AIDS患者,必須嚴格地縮小適應證;如果 CD4T淋巴細胞計數 ＜200/mm3,原則上是手術的禁忌證[6]。但有時手術治療對這類患者是惟一能挽救他們生命的方法或非手術治療無法解除主要的病癥時,應向患者及家屬充分說明接受手術危險性及其預后,再決定是否手術。本組 8例患者CD4T淋巴細胞 ＜200/mm3,由于手術創(chuàng)傷很小,術后均無嚴重并發(fā)癥。其中 1例雙腎結石合并左腎積水患者,CD4T淋巴細胞計數為 81/mm3,血清肌酐 266 mmol/L,中度貧血,手術風險很大,但是不做手術解除尿路梗阻,患者將會死于尿毒癥,故對此例患者采取精細的手術操作,術中出血 ＜100 ml,取出引起尿路梗阻的結石,術后 1周血清肌酐降至正常,傷口Ⅰ期愈合。另 1例患者 CD4T淋巴細胞 ＞350/mm3,因股骨干多處骨折,踝關節(jié)粉碎性骨折行股骨絞鎖髓內針固定、踝關節(jié)切開內固定術,手術創(chuàng)傷較大,術后用二代頭孢預防感染,但是連續(xù) 3 d出現高熱 ＞39℃,改用倍能后體溫恢復正常,傷口Ⅰ期愈合。手術后補液、抗感染、營養(yǎng)支持治療也非常重要,這樣可以增加患者在術后一段時間內的抗感染能力和傷口愈合能力。

3.3 患者預后 一般來說 AIDS患者的預后不良,開腹手術的病死率為 10%～30%,即使是痔瘺、闌尾炎等手術也有很高的并發(fā)癥。患者身體狀況、手術方式及術后的治療措施都可以影響患者的預后。AIDS患者免疫力低下,術后感染影響切口愈合,部分可以發(fā)展到膿毒癥,多臟器功能障礙,應給予充分的重視。本組 22例手術患者,包括 8例 CD4T淋巴細胞 ＜200/mm3,術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,無手術死亡。說明對 HIV感染者采用適當的治療方法,手術可以取得較好的療效。

HIV感染者是一個特殊群體,作為醫(yī)務工作者,不僅要做到不歧視他們,給他們營造一個溫馨的就醫(yī)環(huán)境,讓他們享受到正常人所能享受到的就醫(yī)權利,而且應給他們正確以及全面的治療,爭取使其早日康復出院。HIV感染者合并外科疾病需要外科處理時,要求醫(yī)務工作者要了解AIDS的發(fā)病機制以及患者的特殊身體狀態(tài),認真分析病情,制定合理的治療方案。AIDS患者相關疾病外科治療的經驗相對較少,醫(yī)務人員在治療患者的同時,不僅要有正確的態(tài)度救治患者,還要遵守操作規(guī)范,注意個人的安全防護。

1 劉保池,郭瑞章,李敏 .艾滋病臨床研究與咨詢 [M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,1999.

2 李榮香 .加強普遍性防護 避免 AIDS/HIV職業(yè)暴露 [J].河北醫(yī)藥,2008,30(11):1801.

3 周立強,王麗娜,劉巖 .HIV職業(yè)暴露及預防 [J].河北醫(yī)藥,2008,30(11):1803.

4 郭瑞章,劉保池 .醫(yī)務人員職業(yè)性暴露HIV的對策 [J].世界急危重病醫(yī)學雜志,2004,1(5):344-346.

5 龍宏綱,鄺偉明,朱郇榮 .AIDS病人施行外科手術的安全性評價 [J].中國艾滋病性病,2004,10(3):185-186.

6 Cacciarelli AG,Naddaf SY,Zeftawy HA,et al.Acute chlecystitis in AIDS patients:correlation of TC-99m hepatobiliary scintigraphy with histopathologic laboratory finding and CD4count[J].Clin Nucl Med,1998,23(4):226-228.