陳雪林 王根民

1 河北省井陘縣醫(yī)院（井陘 050300）

2 河北省井陘縣中醫(yī)院（井陘 050300）

王清任《醫(yī)林改錯》氣虛血瘀理論芻議

陳雪林1王根民2

王清任的《醫(yī)林改錯》認(rèn)為氣和血是人體重要物質(zhì)，主張氣通血活，認(rèn)為氣血以流暢平衡為貴。創(chuàng)“氣虛血瘀”論，重補氣消瘀，依患者體質(zhì)特點，辨證重各科臟腑特點的經(jīng)驗。

氣虛血瘀 補氣消瘀

1 河北省井陘縣醫(yī)院（井陘 050300）

2 河北省井陘縣中醫(yī)院（井陘 050300）

王清任著有《醫(yī)林改錯》兩卷，認(rèn)為氣和血是人體重要物質(zhì)，主張氣通血活，創(chuàng)立了以補陽還五湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯、身痛逐瘀湯為主的方劑。認(rèn)為氣血以流暢平衡為貴。氣血失和，百病乃生。創(chuàng)“補氣消瘀”大法，見解獨到，用法靈活，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。本文僅就王清任重視氣血理論，重補氣消瘀，依患者體質(zhì)特點，辨證重各科臟腑特點的經(jīng)驗，略論如下。

1 創(chuàng)“氣虛血瘀”論，重用黃芪，大補元氣，治病求本

王清任根據(jù)自己的實踐認(rèn)為“氣”和“血”是人體的重要物質(zhì)，“無論外感、內(nèi)傷……所傷者無非氣血”。所以“治病之要訣，在明白氣血”。對于氣，他提出：“元氣即火，火即元氣。此火乃人生命之源”，“元氣藏于氣管之內(nèi)，分布周身，左右各得其半。人行坐動轉(zhuǎn)，全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣”，“氣有虛實，實者邪氣實，虛者正氣虛”。即正氣為病唯有虛候，無實證可言。有余之實證是邪氣所傷，故診病治病應(yīng)從人身正氣虛考慮。對于血，他提出“血有虧瘀，血虧必有虧血之因”，并明確提出氣虛血瘀學(xué)說：“元氣即虛，必不能達(dá)于血管。血管無氣，必停流而瘀?！奔礆馓摬荒芡苿友哼\行，血液運行無力而成瘀。此外，邪與血結(jié)亦是血瘀的重要原因。即“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”，“溫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝…血凝阻塞血之道路”。他還指出“若血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥，相互參考”。王氏在《醫(yī)林改錯》中將瘀血作為重要的致病因素，揭示了氣虛發(fā)病的機(jī)理，強(qiáng)調(diào)治療在補氣的基礎(chǔ)上適當(dāng)配合活血祛瘀。在《醫(yī)林改錯》中立方三十三首，其中補氣消瘀類方用黃芪的就有十二首，如補陽還五湯、黃芪防風(fēng)湯、黃芪甘草湯、黃芪桃紅湯、黃芪赤風(fēng)湯、開骨散等。王氏抓住氣虛為本，發(fā)展了中醫(yī)氣血理論。

2 蘊氣血辨證思想，重氣血關(guān)系，立“補氣消瘀”大法

王清任非常注重氣血理論和瘀血證治。他認(rèn)為，“元氣既虛，必不達(dá)于血管；血管無氣，必停留而為瘀，此乃氣虛血瘀也”。其指出了瘀血致病原因無非是氣血失調(diào)，從而奠定了其氣血辨證的理論基礎(chǔ)。王清任在治療實踐中創(chuàng)立消瘀療法與補氣療法相結(jié)合的重要理論指導(dǎo)。在辨證論治中王清任認(rèn)為：“凡遇是癥，必細(xì)心研究，審氣血之榮桔，辨經(jīng)絡(luò)之遙滯”，而“經(jīng)絡(luò)所

藏者，無非氣血，所以，治病之要訣，在明白氣血。要達(dá)到治療目的，必須使周身氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。在診治方面，他首先辨明病位，即知其瘀在何處，而后分辨論治。對不同病位上產(chǎn)生的血瘀之證，使用不同的方劑，選擇不同的藥物。其立方的指導(dǎo)思想雖不離逐瘀補氣，但又變化多端。王清任根據(jù)瘀血不去，新血不生的原理，采用祛瘀生新的治法。其組方原則有二：一是補氣活血法，二是逐瘀活血法。以理氣逐瘀與益氣化瘀為治瘀之本。又主張補氣祛瘀二者必須兼顧，王清任在補氣祛瘀中還注意依據(jù)病情的輕重緩急，對補氣活血靈活變動：血瘀重于氣虛，則重用活血，佐以補氣；氣虛甚于血瘀，則重用補氣，佐以活血。而在補氣中注意理氣，在活血時又注意養(yǎng)血。他在四十多年的臨床實踐中共總結(jié)出六十多種氣虛證，五十多種血瘀證。對氣虛血瘀等證治提出了補氣活血和逐瘀活血兩個治療原則，創(chuàng)造性地提出“氣虛血瘀論”，立“補氣消瘀”大法。對氣血理論與瘀血證治的發(fā)展有獨特貢獻(xiàn)。

3 依臨床患者體質(zhì)特點，辨證重各科臟腑特點

3.1 注重產(chǎn)婦虛弱體質(zhì)，培元以攝血，補氣而助產(chǎn) 產(chǎn)后抽風(fēng)和難產(chǎn)不下皆婦科常見病。在此階段，產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，元氣不足或虧耗，極易造成難產(chǎn)和產(chǎn)后諸證。王氏注重產(chǎn)婦體質(zhì)特點，重用黃芪，大補元氣，諸證效如神。如對產(chǎn)后抽風(fēng)、兩目上吊、口角漉涎、項背反張、昏沉不省人事等危癥，棄諸藥方不用，另立黃芪桃紅湯。方中重用黃芪八兩，補氣以固血，兼生新血。配少量桃紅活血化瘀，瘀去即可生新，組方獨具匠心。蓋婦人產(chǎn)時血既大下，則氣亦隨之而耗，血失過多，必須培補元氣以攝血，方能保住生機(jī)，故王氏重用黃芪，其意在“氣可速補，血不可以速生 ，故大補元氣”。氣足以攝血，氣旺而生血，氣血充足而病解。在治療婦人難產(chǎn)的開骨散中重用黃芪，也是王氏的大膽?yīng)殑?chuàng)。王氏認(rèn)為，難產(chǎn)的主要病機(jī)是氣血虛弱。如《胎產(chǎn)心法》說：“素常虛弱，用力太早及胎欲出已無力。令兒停住，產(chǎn)婦干澀，產(chǎn)亦艱難?！?，王氏在運用開骨散時，重用黃芪四兩，大補元氣，使氣足血活，則胎兒可下。該方治療胎死腹中，療效亦顯著。

3.2 內(nèi)科老年患者氣虛為本，瘀血阻滯，應(yīng)以益氣活血療頑疾在內(nèi)科臨床，尤其對于老年患者，王氏創(chuàng)制補氣消瘀方，很受歷代醫(yī)家所推崇。如補陽還五湯，方中重用黃芪四兩，大補元氣，使氣旺血自行，祛瘀不傷正；用少許當(dāng)歸尾以和血活血為輔，使活血祛瘀不傷正；用川芎、赤芍、桃仁、紅花以活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，共同達(dá)到補氣活血，逐瘀通絡(luò)的作用，常用于治療半身不遂、口眼歪斜、言語塞澀、口角流誕、小便頻數(shù)、遣尿不禁等癥。王氏認(rèn)為引起癱瘓的原因，是由于人體正氣衰弱，經(jīng)絡(luò)虧虛，氣血向一邊歸并。血亦困之而瘀，故引起半身不遂等癥。根據(jù)這一原理，王氏把補氣藥和活血化痰藥結(jié)合起來創(chuàng)立了補陽還五湯。治療下肢軟弱元力，不能隨意運動，甚至肌肉萎縮，呈弛緩性癱瘓，立黃芪赤風(fēng)湯。王氏指出：“治癱瘓，多用一分，服后以腿自動為準(zhǔn)。不可再多。如治諸瘡諸病，或因病虛弱，瞻之皆效。”此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活。方中用黃芪二兩，益氣健腦，赤芍活血通脈，防風(fēng)祛風(fēng)。對治療腿瘸癥開創(chuàng)了益氣活血新療法，近年來多有報道采用活血化瘀治療癲癇，均取得一定療效。特別對腦外傷所致者，效果更好。

3.3 兒科重孕母和病后體質(zhì)，重益氣健脾，創(chuàng)疳證瘀血說 創(chuàng)小兒疳證瘀血說，疳證病在中州，脾胃虛損，氣血生化乏源，以致氣虛血少，久之則會因“虛”致瘀，或虛火燒煉，熱灼血瘀等。王清任對疳證治療中“用大寒以清積熱”的做法，大持異議。認(rèn)為食傷脾胃或食積之虛熱，均不宜用大寒之品。治療上，“通血管”用通竅活血湯；“去午后潮熱”用血府逐瘀湯；“消化積塊”用膈下逐瘀湯”，“三方輪服，未有不愈者”?？梢姰?dāng)時的療效是可觀的。對痘疹重“化瘀”和“補虛”，須“辨明瘟毒輕重，血之通滯，氣之虛實”。在麻疹的治療方面，王氏開辟了在解毒的基礎(chǔ)上，又兼以活血逐瘀以及補氣的新路子，創(chuàng)制了很多新方。如通經(jīng)逐瘀湯、會厭逐瘀湯、止瀉調(diào)中湯、保元化滯湯、助陽止癢湯、衛(wèi)和榮湯及可保立蘇湯等?！夺t(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》篇中指出，“此癥多半由傷寒、瘟病、或痘疹、吐泄等癥，病久而抽”，病因是“氣虛”。治療上創(chuàng)立了大補元氣，溫養(yǎng)脾胃的可保立蘇湯，方中不用活血化瘀之品，可見本癥純虛無疑，幽幽之別，昭昭之心，辨證用藥，由此可見一斑。小兒半身不遂，是王清任先生首先提出的。認(rèn)為“是氣不達(dá)于四肢”，故用補陽還五湯治療。

總之，王氏氣虛血瘀理論注重治病求本，必重氣血。因此，臨床治療中應(yīng)抓住氣血這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)氣血以平為期，糾正其虛實偏差，使之趨于平衡，無盛不衰，充養(yǎng)臟腑，使正復(fù)邪去，以達(dá)到陰平陽秘。調(diào)氣血一般用藥平和，選藥性平穩(wěn)，但如腫瘤之證不用峻猛、藥力過強(qiáng)之品，日久徒傷正氣，于病無功，臨證權(quán)衡臟腑體質(zhì)特點。氣血以“通”為平，調(diào)氣血要順其性，時時注意疏通，防其留“瘀”。的另一特點在于使用了斂肺止咳的罌粟殼。古代醫(yī)家認(rèn)為，外感

R249

A

1004-745X（2010）04-0646-02

2009-08-17）