高翠翠 魯召新

! 膿毒癥的概況

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是內(nèi)外科危重病患者常見的并發(fā)癥,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克、嚴(yán)重膿毒癥。美國每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥患者,全球估計(jì)有1800萬例,其發(fā)生率為3/1000,并以每年1.5%的速度增加,預(yù)計(jì)到2020年，美國將有患者100萬例。膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率為28.6%,而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%～30%和40%～70%。歐洲和美國每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例,全球每天死亡1400人。患者治療耗資巨大,占ICU消費(fèi)的40%［1］。目前治療膿毒癥主要圍繞著膿毒癥發(fā)病機(jī)制,給予早期復(fù)蘇、抗感染、激素、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、對癥處理等,但病死率仍未有明顯改善。

" 中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

隨著膿毒癥中醫(yī)病機(jī)研究的開展,中醫(yī)藥治療在危重病急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也邁開了嶄新的一步。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染暨急救醫(yī)學(xué)科在20世紀(jì)80年代曾對100例急性感染合并多器官功能衰竭患者進(jìn)行了中醫(yī)臨床辨證,總結(jié)出重癥感染合并多臟器衰竭,即膿毒癥和重癥膿毒癥的4個(gè)主要中醫(yī)證型為：實(shí)熱證、血瘀證、腑氣不通證和厥脫證［2］。王今達(dá)［3］在回顧中醫(yī)藥用于危重病急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域情況時(shí)指出，考慮到諸多急危重癥都與嚴(yán)重感染、出凝血機(jī)制障礙以及急性營養(yǎng)衰竭有關(guān),故選定“三證三法”為研究突破口,即熱毒證與清熱解毒法,血證與活血化瘀法,急性虛證與扶正固本法。下面主要從4個(gè)方面簡述膿毒癥中醫(yī)治療的用藥機(jī)制。

2.1 扶正固本法扶正,尤其是補(bǔ)氣通陽,可使陽氣暢達(dá),恢復(fù)絡(luò)脈出入自由、充盈滿溢的正常狀態(tài),有利于抗邪而出,防止內(nèi)生毒邪的進(jìn)一步損害［4］。在膿毒癥早期應(yīng)顧及正氣,在疾病進(jìn)展中要注意回陽固脫、顧護(hù)正氣,后期應(yīng)養(yǎng)陰益氣、保護(hù)臟真。扶正法方劑主要有參附注射液、生脈散、參麥注射液，主要藥物為人參、麥冬、黨參、甘草、茯苓、附子。藥理研究表明，人參、麥冬、黨參、甘草、茯苓等能調(diào)節(jié)和促進(jìn)核酸、糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等物質(zhì)代謝，且能調(diào)節(jié)和促進(jìn)能量代謝。黨參能改善中老年人腦功能，并可增強(qiáng)身體素質(zhì)及生命活動功能。參麥注射液其有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮及微量人參多糖和麥冬多糖等，可提高超氧化物歧化酶、Na+-K+-ATP酶和Ca+-ATP酶的活性，清除自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷，改善能量代謝和微循環(huán)，促進(jìn)老化與損傷細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的修復(fù)與保護(hù)，并能通過對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)及遏制腫瘤壞死因子!（TNF-!）的過度合成和釋放等環(huán)節(jié)，提高機(jī)體的免疫功能，抑制感染擴(kuò)散，防止MODS的發(fā)生發(fā)展［5-6］。

2.2 清熱解毒法解毒,以祛除外來和內(nèi)生的毒邪為目標(biāo),是膿毒癥治療的核心環(huán)節(jié)之一，將有助于祛除絡(luò)脈受損后蓄積的病理產(chǎn)物,恢復(fù)機(jī)體營衛(wèi)和諧、氣血調(diào)暢的整體環(huán)境。清熱解毒法方劑主要有熱毒清、清解靈、虎杖制劑、雙清注射液，主要藥物有蚤休、連翹、蒲公英、射干、黃芩、大青葉、板藍(lán)根、虎杖、大黃、柴胡、黃芩、金銀花、連翹、魚腥草。研究表明，中藥抗內(nèi)毒素作用表現(xiàn)在直接降解內(nèi)毒素，增強(qiáng)機(jī)體對自由基的清除能力，抑制脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定溶酶體膜，防止釋放的蛋白水解酶對微粒體的自溶作用［7］。有研究報(bào)道，柴胡、黃芩、金銀花、連翹、魚腥草等清熱解毒中藥有抗炎作用，并能調(diào)控炎癥介質(zhì)的釋放，抑制內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子及其他炎癥介質(zhì)引起的過度炎癥反應(yīng)，從而有效阻斷病情進(jìn)展，減輕炎癥與組織損害［8］。這種作用在感染性多臟器衰竭的防治中顯得尤為重要。中藥復(fù)方應(yīng)用時(shí)細(xì)菌耐藥性少見，口服中藥與靜滴抗生素合用時(shí)，細(xì)菌耐藥性發(fā)生率明顯減少，表明中藥抗感染有獨(dú)到之處。研究顯示清熱解毒藥物拮抗炎癥因子，抑制過度炎癥反應(yīng)的機(jī)制可能為：（1）阻滯炎癥細(xì)胞Ca2+通道，減少Ca2+內(nèi)流，從而抑制炎癥因子的釋放；（2）抑制肝臟內(nèi)TNF-!、白介素 （IL）-1等炎癥介質(zhì)基因表達(dá)，促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)毒素消除；（3）抑制脂多糖誘導(dǎo)生成的巨噬細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子，如TNF-!、IL-l和IL-6等；（4）拮抗炎癥因子和補(bǔ)體C3、C4。

2.3 活血化瘀法本法即通絡(luò)法,可以暢通絡(luò)脈氣血，減少毒邪的蘊(yùn)積,改善各臟腑的溫煦濡養(yǎng),該法貫穿膿毒癥治療的全程?；钛龅闹饕矸絼檠貎?，由紅花、赤芍、川芎、丹參、三七、當(dāng)歸等中藥提取而成，其有效成分為紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等。血必凈可降低膿毒癥血漿血小板激活因子水平,降低膿毒癥血清及組織NO水平,減輕組織損傷［9］，對血管內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用［10］，還可提升血漿活化蛋白C水平,改善膿毒癥患者的凝血機(jī)制紊亂［11］。其中丹參具有抑制血液凝固，促進(jìn)纖溶，降低血黏度，抑制血小板和中性粒細(xì)胞黏附、聚集及氧自由基的釋放，改善微循環(huán)的作用。Guo等［12］通過對丹參研究發(fā)現(xiàn)，其有效成分能夠減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮的黏附，過氧化物的產(chǎn)生，降低黏附分子的表達(dá)，改善內(nèi)毒素引發(fā)的大鼠腸系膜微循環(huán)障礙。

2.4 通腑攻下法通腑攻下法其常用方劑為承氣湯類，主要藥物有大黃等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火清熱解毒，推陳致新，安和五臟?！蓖ɡ锕ハ轮兴幠軌蚋纳聘骨粌?nèi)臟的血液循環(huán)，促進(jìn)腹腔內(nèi)炎性滲出物的吸收，對機(jī)體的重要組織器官具有保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)，大黃能夠保護(hù)胃腸黏膜屏障，促進(jìn)胃腸蠕動，排除細(xì)菌和毒素，防止細(xì)菌和毒素移位進(jìn)入血循環(huán)，從而避免或減輕促進(jìn)膿毒癥發(fā)生發(fā)展的胃腸道機(jī)制。明自強(qiáng)等［13］在研究中發(fā)現(xiàn)，大黃還可明顯提高膿毒癥患者的動脈氧分壓及血氧飽和度，降低乳酸濃度，具有改善組織氧含量，減少組織無氧代謝，改善機(jī)體氧合狀態(tài)的作用，早期應(yīng)用大黃能夠提高患者脫機(jī)率，降低死亡率。

在《2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》中，已將中藥作為治療膿毒癥的重要輔助手段。隨著研究的深入，中醫(yī)藥在膿毒癥及危重病學(xué)的治療中將會發(fā)揮越來越重要的作用。

［1］趙鶴齡,申麗旻,程彤，等.《拯救膿毒癥運(yùn)動：2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀 （一）［J］. 臨床薈萃，2008，23（7）：523～524.

［2］張淑文 . 膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合診治 ［J］. 北京中醫(yī)，2007，26（4）：195～197.

［3］王今達(dá).開展中西醫(yī)結(jié)合治療急性危重病的思路和方法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2000,7（6）：323 ～325.

［4］劉清泉.對膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識［J］.北京中醫(yī)，2007，26（4）：198 ～ 200.

［5］賀德，彭翔，甄作均，等.參麥注射液預(yù)防大鼠化學(xué)性肝硬化作用及機(jī)制［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（19）：2929 ～2932.

［6］李蓉，程建樣.參麥注射液對盲腸結(jié)扎并穿孔致膿毒癥大鼠的免疫調(diào)節(jié)作用 ［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（16）：2135 ～2137.

［7］陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對創(chuàng)傷后危重病膿毒癥患者的治療作用［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（1）：17 ～19.

［8］李順保.內(nèi)毒素血癥中醫(yī)藥研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)雜志，1996，37（1）：53 ～ 55.

［9］孫元瑩,郭茂松,李志軍,等.血必凈對家兔應(yīng)激性潰瘍防治作用的研究［J］. 遼寧中醫(yī)雜志,2006,33（4）：490 ～491.

［10］高紅梅,常文秀,曹書華.“血必凈”注射液對內(nèi)毒素刺激的內(nèi)皮細(xì)胞的影響［J］. 中國急救醫(yī)學(xué),2005,25（6）：437 ～438.

［11］葉文,王錦權(quán),陶曉根.膿毒癥與凝血功能紊亂［J］.醫(yī)學(xué)綜述,2006,12（5）：296 ～ 298.

［12］Guo J，Sun K，Wang CS，et al.Protective effects of dihydroxyl phenyl lacticacid and salvianolic acid B on LPS induced mesenteric microcirculatorydisturbance in rats［J］.Shock，2008,29（2）：205 ～ 211.

［13］明自強(qiáng)，俞林明，呂銀祥，等.大黃對膿毒癥患者氧合功能的影響［J］. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18（10）：596 ～ 597.