付武良 程應(yīng)樟

南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（330006）

目前臨床上通過介入治療方法得到根治的先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）主要有房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、肺動靜脈瘺、冠狀動靜脈瘺等。這些疾病都有一個特點，即存在左向右分流或雙向分流，有的是大血管分流，所以測量肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量比值（Qp/Qs）尤為重要?，F(xiàn)將其在先天性心臟病介入中的運用及有關(guān)進展綜述如下。

1 Qp/Qs的定義

Qp即肺循環(huán)血流量是指實際流經(jīng)肺循環(huán)毛細血管的所有血流量，Qs即體循環(huán)血流量指實際流經(jīng)體循環(huán)毛細血管的所有血流量，當心內(nèi)或大血管水平無分流時，體循環(huán)血流量和肺循環(huán)血流量相等，當心內(nèi)或大血管水平有分流時，體循環(huán)血流量和肺循環(huán)血流量就不相等[1]。先天性心臟病如房間隔缺損，就存在左心房壓力高于右心房，造成血流動力學的影響，形成左向右的分流，左向右分流必然使肺循環(huán)血流量（Qp）超過體循環(huán)血流量（Qs）。

2 Qp/Qs測量方法

2.1 磁共振（MRI）測量

MRI電影掃描技術(shù)可以觀察到動態(tài)的心臟收縮和舒張運動，它在先天性心臟病的優(yōu)勢，就是可以通過計算機分析測量Qp/Qs。復(fù)雜先天性心臟病如肺靜脈回流異常，MRI對疾病診斷和分流量的測定比超聲心動圖要好[2]；在兒童先天性心臟病的Qp/Qs測量，和介入血氧定量法相比，是可靠和安全的[3]。對于成年先天性心臟病患者，MRI能可靠和精確地完成QP/Qs測定[4]。

2.2 超聲心動圖測量

超聲心動圖測量Qp/Qs能夠較為準確地測量肺高壓患者的Qp/Qs及肺循環(huán)總阻力（TPR）等[5]。研究表明，先天性心臟病缺損最大面積和其最大直徑之間的相關(guān)性不明顯，Qp/Qs與先天性心臟病缺損最大面積明顯正相關(guān)。除經(jīng)胸彩超外，也有經(jīng)食管超聲心動圖準確測量房間隔缺損（ASD）分流量[6]。超聲心動圖測量Qp/Qs只需要測量3個數(shù)據(jù)：肺動脈瓣瓣口面積（PVA），脈沖多普勒測量肺動脈瓣口血流流速時間積分（PVVTI），同時測量心率（HR）。按照公式肺循環(huán)血流量（Qp）=PVA×PVVTI×HR。同樣方法測量主動脈瓣通過的血流量可得到體循環(huán)血流量（Qs）。彩超檢測常見先天性心臟病分流和介入檢測分流有很好的相關(guān)性和特異性[7]。

2.3 介入導(dǎo)管測量

采用心導(dǎo)管和彩超測量Qp/Qs比較，更接近生理條件，還可以進行直接壓力監(jiān)測，對于判斷病情及手術(shù)預(yù)后有重要作用。1870年Fick首先提出測定心排血量公式。在肺循環(huán)血流量與體循環(huán)血流量計算中，需要測定氧耗量。而直接采用肺循環(huán)血流量計算公式和體循環(huán)血流量計算公式比值，則避開氧消耗量計算，公式為[1]：Qp/Qs=（AOsat-MVsat）/（PVsat-PAsat）[式中Qp：肺靜脈血流量；Qs：體循環(huán)血流量；AOsat：主動脈血氧飽和度；MVsat 混合體靜脈血氧飽和度；PVsat肺靜脈血氧飽和度；:PAsat: 肺動脈血氧飽和度]。

在這3種測量方法中，MRI電影掃描技術(shù)可以方便的進行Qp/Qs的測定，同時還可以進行心臟射血分數(shù)的測定等，但設(shè)備要求較高，費用也較高，但相對超聲心動圖來說，沒有人為因素，數(shù)據(jù)相對客觀。對于復(fù)雜的先天性心臟病是一種選擇測量的方法。

彩超心臟檢查目前開展較多，費用患者可以接受。彩超檢測常見先天性心臟病分流和介入檢測分流有很好的相關(guān)性和特異性[7]，對于常見的先天性心臟病的檢測是一種首選的方法，彩超測量Qp/Qs對于初步的先天性心臟病的診斷以及術(shù)中術(shù)后的觀察有著重要的意義。

心導(dǎo)管采用多部位的血氧飽和度測量的方法計算Qp/Qs，和非侵入性方法如彩超測量Qp/Qs比較，更接近生理條件，還可以進行直接壓力監(jiān)測（如測定肺血管阻力）對于判斷病情及手術(shù)預(yù)后有著重要作用。

3 Qp/Qs臨床應(yīng)用

3.1 Qp/Qs與肺動脈高壓

先天性心臟病由于長期左向右分流，容易引起肺動脈高壓和肺血管結(jié)構(gòu)重建，是肺動脈高壓形成和發(fā)展的重要因素。Qp/Qs與肺動脈高壓非線性關(guān)系，如室間隔缺損部位和肺動脈高壓發(fā)展就有很大關(guān)系，缺損部位越高，肺動脈高壓發(fā)生時間就越早，如干下型室間隔缺損發(fā)生肺動脈高壓時間多早于膜部室間隔缺損，很多年齡相當、室間隔缺損面積相似患者，肺動脈壓力有很大差異。

3.2 Qp/Qs與術(shù)后高血壓

同一類型先天性心臟病，Qp/Qs比值不同在術(shù)后血壓變化也可能不同。動脈導(dǎo)管未閉（PDA）患者，PDA直徑越粗，左向右分流量越大，術(shù)后易導(dǎo)致血壓波動。Qp/Qs比值越大，術(shù)后產(chǎn)生即刻高血壓比例也高，但1～3d后可恢復(fù)正常。部分患兒可能會導(dǎo)致左室收縮功能減低[8]。這對于不同Qp/Qs比值先天性心臟病術(shù)后血壓變化的預(yù)見性和及時處理都有很大的幫助。

3.3 Qp/Qs與術(shù)后心率變異性（HRV）

對于ASD患者，有學者做了Qp/Qs比值和術(shù)后HRV關(guān)系，認為Qp/Qs比值越大ASD患者，封堵術(shù)后HRV水平較術(shù)前降低更顯著，術(shù)后恢復(fù)也越慢[9]。Hata等[10]比較了Qp/Qs和HRV以及呼吸頻率（RSA）的關(guān)系，先把HRV分為低頻率（LF），高頻率（HF）；通過分析后認為在ASD患者，Qp/Qs比值和LF/RSA呈正相關(guān)，但在室間隔缺損（VSD）患者，這二者呈負相關(guān)。

3.4 Qp/Qs與血漿腦鈉肽（BNP）

先天性心臟病隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)心功能不全。室間隔缺損（VSD）合并心力衰竭時Qp/Qs比值和BNP呈正相關(guān)，Qp/Qs能夠反映VSD患者心臟后負荷變化[11]。Qp/Qs在1.5～2.0和血漿BNP濃度在20～35ng/L時相關(guān)性最好，敏感性和特異性最佳[12]；所以測量Qp/Qs比值結(jié)合BNP還可以作為觀察先天性心臟病病程發(fā)展的一項指標。

3.5 Qp/Qs與心功能

先天性心臟病如ASD患者由于血液左向右分流可引起右室負荷加重，Qp/Qs比值越大，右心負荷也越大。心電圖多表現(xiàn)為V1（V3R）呈右束支阻滯圖型，介入或手術(shù)后右心負荷加重的表現(xiàn)也逐漸減輕。ASD患者左室射血分數(shù)與右室射血分數(shù)相比，右室射血分數(shù)影響大[13]。血液分流量大對右室功能的影響主要是導(dǎo)致右心功能減退，且右室射血分數(shù)（RVEF）與Qp/Qs呈中度負相關(guān)[14]。

3.6 Qp/Qs與缺損面積

用Qp/Qs比值進行估測缺損面積大小，如ASD用Qp/Qs比值來判定ASD缺損的大小，Qp/Qs＜2∶1稱為小ASD，而Qp/Qs≥2∶1者為大ASD。小型VSD，由于左向右分流量不大，Qp/Qs＜1.5，右心室壓及肺動脈壓力正常；缺損面積一般＜0.5cm2/m2（BSA），稱為Roger病。中型VSD，左、右心室之間分流量較大，Qp/Qs為1.5～2.0，缺損面積一般為0.5～1.0cm2/m2（BSA）。部分患者有勞力性呼吸困難，大型VSD，左向右分流量大，Qp/Qs＞2.0，常伴有繼發(fā)性肺血管阻塞性病變，導(dǎo)致右向左分流而呈現(xiàn)青紫。

3.7 Qp/Qs與血氧定量

左向右分流的患者，采用導(dǎo)管測量血氧定量升高不單是分流的那個心腔，沒有分流的心腔血氧定量也可有升高。只有一個心腔血氧定量升高往往提示Qp/Qs的分流量一般較小，而Qp/Qs的分流量一般較大的患者就往往出現(xiàn)一個以上的心腔血氧定量升高。所以在成人中，只有一個部位左向右分流的患者，如果只按照血氧定量法分析分流，就會可能出現(xiàn)錯誤的結(jié)論[15]（認為有多處分流）。有的患者Qp/Qs異常高，達到6，就要考慮是否存在肺靜脈連接異常[16]。

3.8 Qp/Qs與介入治療

通過Qp/Qs比值大致判斷分流量大小，并結(jié)合肺動脈壓力和肺血管阻力對先天性心臟病做出臨床是否可以進行手術(shù)或介入治療的判斷。先天性心臟病早期常是左向右分流，Qp/Qs ＜ 1.3者一般不需手術(shù)，如果Qp/Qs≥1.5，為動力型肺動脈高壓，肺總阻力多在10 wood單位以下，患者可以進行手術(shù)或介入治療；當患者存在雙向分流，Qp/Qs比值常在1.0～1.5，肺動脈壓力往往較高，肺總阻力多在10 wood以上，外科手術(shù)治療和介入治療就有一定風險，有的患者可以通過降低肺動脈壓力后進行手術(shù)，如果是介入治療，先作試驗性封堵，對這部分患者的介入治療尤為慎重。當患者存在右向左分流時，Qp/Qs比值＜1，肺動脈增寬明顯，肺血管往往是不可逆的改變，從反射性收縮轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯元M窄，肺動脈壓力和肺血管阻力顯著升高，就不能進行手術(shù)和介入治療。

臨床上，Qp/Qs測定對于先天性心臟病患者的診斷和治療以及介入術(shù)后觀察都是一個很好的檢測依據(jù)，對于合并肺動脈高壓患者，Qp/Qs測定除了作為介入手術(shù)的一個指標外，還可以幫助分析遠期療效；一項研究表明，肺動脈高壓患者手術(shù)后，Qp/QS≥1.25組的生存曲線顯著高于Qp /QS＜1.25組，而Qp /QS＜1.25組生存曲線與未手術(shù)組無顯著性差異[17]?？傊谙忍煨孕呐K病診療過程中，Qp/Qs比值是一項很重要的指標。Qp/Qs測量方法有多種，目前常用的方法有超聲心動圖測量和心導(dǎo)管測量。Qp/Qs測量可以用于觀察先天性心臟病病程的發(fā)展，結(jié)合肺動脈壓力和肺血管阻力對先天性心臟病是否手術(shù)或介入治療做出判斷，對先天性心臟病介入術(shù)后觀察及隨訪也都有重大意義。

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