何繼才

四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院眼科（615000）

涼山彝族自治州第一人民院眼科作為四川省殘聯(lián)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)院，于2007年8月至2009年10月，間斷多次實(shí)施了由民政、殘聯(lián)組織宣傳發(fā)動(dòng)，涼山彝族自治州7個(gè)縣醫(yī)院配合篩選并提供手術(shù)間，涼山彝族自治州第一人民院眼科醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)的光明行動(dòng)。配合的縣醫(yī)院眼科醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前的眼科檢查，全身情況檢查，確定手術(shù)患者及時(shí)間，完成相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)及簽署手術(shù)同意書(shū)。我們負(fù)責(zé)術(shù)中患者的手術(shù)過(guò)程、術(shù)后的換藥及檢查。共為708例白內(nèi)障患者免費(fèi)實(shí)施了白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，取得較滿意的效果，為貧困山區(qū)開(kāi)展白內(nèi)障手術(shù)積累了一定經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院配合篩選708例患者，男335眼（47.31%），女373眼（52.68%），年齡15～87歲。來(lái)自城鎮(zhèn)77人（10.86%），來(lái)自農(nóng)村631人（89.14%），術(shù)前視力光感至0.10。術(shù)前視力：光感95眼（13.42%），手動(dòng)/眼前246眼（34.75%），指數(shù)/眼前288眼（40.68%），0.02～0.10為79眼（11.16%）。白內(nèi)障類別：老年性白內(nèi)障618眼（87.29%），并發(fā)性白內(nèi)障68眼（9.60%），外傷性白內(nèi)障17眼（2.4%），先天性白內(nèi)障5眼（0.71%）。核硬度Ⅲ～Ⅴ級(jí)。植入愛(ài)爾康人工晶體707眼（100%）。人工晶體上袢縫合固定的1例。

術(shù)前2h一次滴0.25%氯霉素眼藥水1d，術(shù)前均行常規(guī)檢查排除合并其他眼病及手術(shù)禁忌，如眼瞼內(nèi)翻倒睫和淚囊炎等，并且均行淚道沖洗。糖尿病患者血糖控制在8mmoI/L以下，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正常。角膜曲率、A超檢查確定植入的人工晶體度數(shù)。

1.2 器械和材料

蘇州產(chǎn)帶奧林巴斯鏡頭的便攜式手術(shù)顯徽鏡，蘇州產(chǎn)六六視覺(jué)顯微手術(shù)器械包，上海產(chǎn)其勝牌透明質(zhì)酸鈉，愛(ài)爾康硬性PMMA人工晶體。

1.3 手術(shù)流程

①由一名護(hù)士將患者送入術(shù)前準(zhǔn)備間，由另一名護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備并完成美多麗擴(kuò)瞳，沖洗結(jié)膜囊，②一名眼科醫(yī)師做局部麻醉：2%利多卡因5mL球周麻醉。③另一名眼科醫(yī)師準(zhǔn)備顯微鏡，手術(shù)器械及手術(shù)。④手術(shù)方法：做穹窿為基底的結(jié)膜瓣，在顳上角膜緣外1～2mm處做一字形板層鞏膜隧道切口，弦長(zhǎng)為6～6.5mm.在鞏膜內(nèi)潛行至角膜緣內(nèi)1～2 mm，穿透入前房，用自制截囊針開(kāi)罐式截囊或連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離或水分層，用晶體調(diào)位鉤從側(cè)方插入晶體核內(nèi)推動(dòng)核部，使之上方赤道部翹起并向核后方注入黏彈劑，擴(kuò)大內(nèi)口至8mm大于外口呈倒梯形，用注水圈套器插到核與后囊之間，緩緩套出核部，注吸皮質(zhì)，植入人工晶體，切口不縫或縫合1針。術(shù)者完成人工晶體植入時(shí)，另一位醫(yī)師即做下一臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U、地塞米松2.5 mg，包術(shù)眼1d。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1天開(kāi)放點(diǎn)眼，氯霉素地塞米松眼液滴術(shù)眼，2h一次，術(shù)后3d連服阿莫西林膠囊0.5g，3次/d。術(shù)中晶體后囊破裂，玻璃體脫出及反應(yīng)重的靜脈滴注地塞米松5mg，1次/d連用3d。

2 結(jié) 果

2.1 連續(xù)流水作業(yè)的手術(shù)方法，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，由原來(lái)的每臺(tái)手術(shù)30～40min縮短到15～20min。

2.2 術(shù)后視力

708眼術(shù)后第1天裸跟視力：＜0.05者5眼（0.71%）；0.05～0.5者211眼（29.80%）；0.5以上者492眼（69.49%）；脫肓率99.29%，人工晶體植入708眼，植入率100%。

2.3 并發(fā)癥

①術(shù)中后囊破裂，玻璃體脫出25眼（3.53%），因破裂孔＞1/4象限予人工晶體上袢縫合植入1眼，其余24眼行睫狀溝植入。②術(shù)后第1天角膜水腫44眼（6.21%），1～3d消失。③術(shù)后眼壓高17例（2.4%），1～2d降至正常。④前房積血14眼（1.98%），均來(lái)自于切口內(nèi)滲，未處理自行吸收。

3 討 論

白內(nèi)障是西部農(nóng)村高發(fā)病，嚴(yán)重影響了老百姓的生產(chǎn)和生活，尤其是我們所在的涼山彝族自治州，由于交通不便，加之經(jīng)濟(jì)落后，許多老年白內(nèi)障無(wú)法得到及時(shí)手術(shù)復(fù)明。連續(xù)多年每年一次的“視覺(jué)第一，中國(guó)行動(dòng)”解決了我們很多貧困人口的復(fù)明問(wèn)題。

治療白內(nèi)障的惟一方法是手術(shù)，目前常用的方法是現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和超聲乳化術(shù)。在前幾年的白內(nèi)障防盲手術(shù)下鄉(xiāng)中限于手術(shù)條件，我們多是采用較大切口的現(xiàn)代囊外摘除術(shù)，用刮胡刀片做6～8mm的切口，娩出晶體核，植入人工晶體后縫合切口3～5針。隨著醫(yī)師手術(shù)水平的提高及手術(shù)條件的進(jìn)步，現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)大多采用了小切口鞏膜隧道的方式。在白內(nèi)障手術(shù)中切口的大小主要取決于兩個(gè)因素，需經(jīng)切口娩出的晶狀體核的大小及植入人工晶體直徑的大小，而切口的長(zhǎng)度，位置及縫線是影響白內(nèi)障術(shù)后角膜散光的最重要條件。在現(xiàn)代大多數(shù)的醫(yī)療條件較好的地方由于超聲乳化手術(shù)采用透明角膜切口，具有切口小，不縫線，術(shù)后視力恢復(fù)快，顯著降低了角膜散光等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成了大多數(shù)白內(nèi)障手術(shù)的主要方式，而超聲乳化手術(shù)雖能通過(guò)＜3mm的切口完成白內(nèi)障手術(shù)，但在基層復(fù)明手術(shù)要求更多的植入硬性PMMA人工晶體，這時(shí)仍需擴(kuò)大切口至5.5mm以上，并且超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)要求有更大的設(shè)備投資，因此在基層醫(yī)院并不能普及超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)。而傳統(tǒng)的囊外白內(nèi)障手術(shù)由于切口偏大，因此產(chǎn)生的對(duì)術(shù)后視力的影響及手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題也引起越來(lái)越多人的關(guān)注，故小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)更適用于在基層的醫(yī)院開(kāi)展。

小切口白內(nèi)障手術(shù)操作中我們的體會(huì)是：鞏膜瓣的厚度以1/2為宜，太深可能穿破眼球，太淺鞏膜隧道分離困難并且密閉性差，分離隧道時(shí)應(yīng)進(jìn)入透明角膜區(qū)，隧道頂端以角膜緣內(nèi)無(wú)血管區(qū)內(nèi)1.5mm為宜。前囊膜的處理上最好是撕囊，手術(shù)中關(guān)鍵是核的水分離以及水分層，最好是撕囊用水分離截囊用水分層，用水分離時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，逐漸將晶體核周松軟的皮質(zhì)與硬核分離，可用調(diào)位鉤或者截囊針轉(zhuǎn)動(dòng)核使其漂浮于前房?jī)?nèi)，用截囊針時(shí)一定要在可視下操作，避免針尖刺到后囊膜。再用注水圈匙伸入晶體核下圈出核，注意注水要輕柔，此前應(yīng)注意前房及晶體核后方注入足夠的黏彈劑，以保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜，如果不能一次圈出晶體核可以利用切口的力量劈核成兩半，圈出一半后注入黏彈劑再圈出另一半核。

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，便于在多個(gè)基層醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)；②手術(shù)操作簡(jiǎn)單；③對(duì)角膜內(nèi)皮損傷小；④后囊破裂發(fā)生率較低；⑤手術(shù)源性的角膜散光相對(duì)較??；⑥恢復(fù)快，術(shù)后第1天即可出院或門(mén)診手術(shù)；⑦不管晶狀體核硬度是多少都可以用這個(gè)方法；⑧不需購(gòu)買(mǎi)昂貴的超聲乳化設(shè)備，即可達(dá)到類超乳的效果[1]?？傊?，此手術(shù)方法是一種特別適用于基層醫(yī)院的手術(shù)方式。

[1]王衛(wèi),陳術(shù).鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘除并人工晶體植入術(shù)的療效觀察[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2003,45(4):36-37.