王慶苗 甘肅中醫(yī)學(xué)院（730020）

李旭萍 甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（730020）

中醫(yī)藥防治腎性蛋白尿的優(yōu)勢探討

王慶苗 甘肅中醫(yī)學(xué)院（730020）

李旭萍 甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（730020）

蛋白尿是腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，控制蛋白尿是延緩慢性腎臟病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)對蛋白尿的防治具有明顯優(yōu)勢，本文從辨證論治、預(yù)防等方面進(jìn)行討論。

慢性腎臟??；蛋白尿；中醫(yī)藥防治

蛋白尿是腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，絕大多數(shù)腎臟病患者在病變過程中，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)輕重程度不同的蛋白尿。而蛋白尿也是腎臟疾病在臨床中實(shí)驗(yàn)室診斷和療效判斷的重要指標(biāo)，對腎臟病的病程、治療和預(yù)后都有著重要的意義。大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)，蛋白尿在一定程度上不僅反映了腎小球?yàn)V過膜的損傷程度，同時(shí)尿中的蛋白質(zhì)被腎小管上皮細(xì)胞重吸收后還可引起一系列炎癥反應(yīng)，將這種炎癥反應(yīng)轉(zhuǎn)移至腎單位與腎間質(zhì)，導(dǎo)致小管間質(zhì)的炎癥與進(jìn)行性纖維化，最終引起腎功能不全。所以控制蛋白尿是治療腎臟疾患、保護(hù)腎功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。目前公認(rèn)：嚴(yán)格地控制高血壓和盡可能地減少蛋白尿的排出量是臨床上延緩腎臟病進(jìn)展的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)[1]。對于蛋白尿，西醫(yī)治療根據(jù)相應(yīng)疾病多采用激素、免疫抑制劑及各種對癥治療，但療效不理想，同時(shí)也產(chǎn)生一些副作用，而中醫(yī)對蛋白尿的辨證治療，尤其是無激素應(yīng)用指征或激素及免疫抑制劑治療效果差者，有其優(yōu)勢。因此，探索療效可靠的中醫(yī)藥治療有著十分重要的意義。

1 病機(jī)多端 詳辨標(biāo)本虛實(shí)

1.1 脾腎虧虛是根本 中醫(yī)學(xué)沒有蛋白尿的稱謂，但蛋白是人體的精微物質(zhì)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體精微物質(zhì)由脾化生，又由腎封藏?！熬珰狻币瞬夭灰诵?。若腎不藏精，脾不攝精，便可致精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，只宜固藏，不宜泄漏，“腎為封藏之本”，“受五臟六腑之精而藏之”。通過腎的封藏功能，不使精氣外流而發(fā)揮其應(yīng)有的生理功能，保持人體的正常生長、發(fā)育及生殖功能。若腎元虧虛，腎中精氣不足，腎陽不能發(fā)揮蒸騰化氣之功，腎陰失卻滋養(yǎng)濡潤之力，人體精微物質(zhì)就會(huì)外溢，精微物質(zhì)流失日久會(huì)加重腎精虧虛的程度，如此惡性循環(huán)，使本病成為頑疾。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相輔相成，共同完成精微物質(zhì)的生化及封藏。唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》也說：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也。”說明脾具有幫助腎封藏的作用。脾虛則不能升清，谷氣下流，精微下注，則可出現(xiàn)蛋白尿。雖然脾腎虧虛是蛋白尿產(chǎn)生根本，但人是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑之間，五行相配，相互聯(lián)系制約，相互影響，蛋白尿的發(fā)生機(jī)制往往還與其他臟腑的功能失調(diào)相關(guān)聯(lián)，因此于臨證中當(dāng)詳辨。

1.2 風(fēng)、濕、熱、瘀是其標(biāo) 蛋白尿產(chǎn)生的根本在于脾腎虧虛，精微下泄，但大量臨床資料顯示，在慢性腎臟病患者，風(fēng)、濕、熱、瘀諸毒邪往往相互交結(jié)，使病情復(fù)雜，纏綿難愈。腎病患者不但因正虛常易感受外邪，且每因外感風(fēng)邪而致病情反復(fù)或加重。加之久病遷延，風(fēng)邪感后又可乘腎之虛而伏于腎絡(luò)，風(fēng)性開泄，使腎封藏不固，精關(guān)失守而致精微外溢形成蛋白尿。肺為水之上源，主司諸氣；脾居中焦，主運(yùn)化水濕；腎為水臟，主津液。若因于外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱等）或內(nèi)傷（情志、飲食、勞倦等）導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而肺氣宣降失職，水精失于布散；脾運(yùn)不健，水無所制而泛濫；腎氣失于蒸化水液，膀胱氣化不利，水液的敷布和排泄發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致水濕停聚繼而發(fā)生各種變證，患者往往表現(xiàn)為眼瞼頭面乃至全身水腫，成為腎臟疾病中最常見的病理表現(xiàn)。濕為陰邪，郁久化熱而為濕熱之邪。徐靈胎云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”。另外還需注意的是，臨床治療中大量或長期使用糖皮質(zhì)激素等藥物是腎臟病濕熱證形成的又一重要原因。濕熱之邪形成后易彌漫三焦，波及其他臟腑。濕熱壅滯上焦，上焦不利，肺失宣肅；壅阻中焦，中焦不利，脾胃失??；滲于下焦, 下焦不利，下注膀胱則尿少而黃；濕熱壅滯于腎，腎失封藏，開闔無權(quán)，精微物質(zhì)外漏，可見蛋白尿。正常之人，氣血流暢，而慢性腎臟病者往往因于風(fēng)邪、水濕、濕熱等而致氣血周流不暢形成瘀血，“久病及腎”，“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”，瘀血內(nèi)阻于腎絡(luò)，絡(luò)道不暢，精微壅塞而外溢，從而加重蛋白從尿的丟失。精微流失又可損傷正氣，使本更虛，邪居日久又可加重本虛，終因先后天俱損，正氣難以恢復(fù)，形成惡性循環(huán)，則使腎病蛋白尿病人病機(jī)更趨復(fù)雜，治療更加棘手。

2 明辨病因 首圖辨證論治

2.1 祛風(fēng)通絡(luò) 本法用于以下兩種情況：①急性腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征等因外感風(fēng)邪而急發(fā)者，以祛風(fēng)宣肺為主法，當(dāng)辨明兼夾證候：如風(fēng)寒者當(dāng)祛風(fēng)散寒, 用荊防敗毒散、麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯；風(fēng)熱者當(dāng)祛風(fēng)清熱，方用越婢加術(shù)湯、銀翹散、桑菊飲等；風(fēng)濕者當(dāng)祛風(fēng)勝濕，用羌活勝濕湯、藿香正氣散等。②風(fēng)邪損傷腎絡(luò)，常見于多種慢性腎臟疾病以蛋白尿?yàn)橹髡?，于辨證基礎(chǔ)上往往選用雞血藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、穿山龍等藥物以祛風(fēng)通絡(luò)，對比較頑固的蛋白尿，因病久入絡(luò)，風(fēng)痰瘀血潛伏于腎絡(luò)，用草木之藥難以奏效，可加用地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥搜風(fēng)剔邪、通經(jīng)活絡(luò)。實(shí)踐證明此類藥對改善腎臟病理變化、控制蛋白尿有良效。但用藥中切不可不顧患者病情及體質(zhì)狀況，盲目濫用蟲類藥。

2.2 清熱利濕解毒 著名中西醫(yī)結(jié)合腎病專家劉寶厚教授提出：“濕熱不除，蛋白難消”，孫偉等的研究亦顯示：腎病綜合征中有濕熱表現(xiàn)的比例高達(dá)85.3%，濕熱之邪在氮質(zhì)血癥期為72. 2%，尿毒癥期占84. 4%[2]。濕熱之邪在蛋白尿的產(chǎn)生中起著非常重要的作用，因此清熱利濕解毒之法為治療蛋白尿的常法。因濕熱之邪易彌漫三焦，故當(dāng)區(qū)分濕熱在上、中、下焦的不同而選擇用藥：①濕熱在上焦者，常選用杏仁、紫蘇、金銀花、姜半夏、桔梗、白花蛇舌草、蒲公英、板藍(lán)根等藥。②濕熱在中焦者，常選用土茯苓、梔子、柴胡、黃連、黃柏、廣木香、蒼術(shù)、薏苡仁、扁豆等。③濕熱在下焦者，可選用八正散加減，常用藥物有瞿麥、石韋、忍冬藤、土茯苓、萆薢、薏苡仁、白花蛇舌草、車前子等。對于濕熱膠著難愈之證可選三仁湯以宣上暢中滲下，使得濕熱之邪從三焦分消而解。

2.3 活血化瘀通絡(luò) 此法為治療蛋白尿的通用之法，常協(xié)同其它治法運(yùn)用。通過應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)法，使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血流暢，精循常道，蛋白自消。老師劉寶厚教授亦提出：“瘀血不去，腎氣難復(fù)”，常選藥物有川芎、紅花、全當(dāng)歸、桃仁、赤芍、益母草、澤蘭、丹參、三棱、莪術(shù)、水蛭等，亦可酌用丹參注射液、紅花注射液等靜脈滴注。實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用說明活血化瘀中藥對腎臟病的治療作用是多途徑的，不僅僅限于改善微循環(huán)及改善血液的理化性狀，而且具有調(diào)節(jié)代謝與免疫、抑制炎癥反應(yīng)等多環(huán)節(jié)治療作用。

2.4 補(bǔ)益脾腎 固澀填精 正如前述，脾腎虧虛是蛋白尿產(chǎn)生的根本，尤其在慢性腎炎、腎病綜合征等久病者，相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)出一派脾腎虧虛的征象：畏寒怕冷，水腫，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，全身困倦乏力，食少納呆，舌淡，脈沉細(xì)弱等。治療上當(dāng)注重健脾補(bǔ)腎，扶正攝精，此為治療蛋白尿的固本之法。若腎陰虛者，宜滋補(bǔ)腎陰，方如六味地黃丸、二至丸、左歸丸之類加減；脾腎陽虛者，治宜溫補(bǔ)脾腎，方如腎氣丸、右歸丸、實(shí)脾飲之類加減；脾腎氣虛不固或兼腎精虧損者，治當(dāng)益氣健脾、固腎填精，方如參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、水陸二仙丹等加減；氣陰兩虛者以益氣養(yǎng)陰為法，方用參芪地黃湯、大補(bǔ)元煎等加減；陰陽兩虛者則當(dāng)兼顧補(bǔ)陽，以求陰陽相濟(jì)?，F(xiàn)代藥理證實(shí)：大多數(shù)補(bǔ)脾腎的藥具有提高機(jī)體免疫力的作用，這也有助于腎性蛋白尿患者的康復(fù)。

臨證中因患者病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，且風(fēng)、濕、熱、瘀諸毒邪往往相互交結(jié)，中醫(yī)辨治必須把握審因論治，辨證組方，上述諸法當(dāng)合理靈活運(yùn)用，方能取得較為理想的療效。

3 宏觀微觀 為求病證結(jié)合

中醫(yī)辨證分析主要從宏觀角度著眼于腎病蛋白尿者伴隨出現(xiàn)的有關(guān)癥候群及系統(tǒng)整體的狀態(tài)和功能。但是部分患者僅有微觀存在的蛋白尿及其他實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，卻無相關(guān)癥狀，因此需于臨證中將宏觀辨證與微觀分析有機(jī)地結(jié)合起來綜合考慮：如血瘀證的臨床辨證不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的宏觀血瘀癥狀，也要結(jié)合現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)檢查和病理檢查，如慢性腎小球疾病往往有高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常等存在。腎臟病理檢查多見腎小球硬化、小球內(nèi)微血栓及毛細(xì)血管狹窄、塌陷、受擠壓或閉塞等現(xiàn)象，這與祖國醫(yī)學(xué)中瘀血等致病特點(diǎn)相吻合；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識的腎小球內(nèi)炎癥因子的釋放，補(bǔ)體途徑的激活等均符合“濕熱”為病的特點(diǎn)，可于辨證中結(jié)合考慮。其次在辨證中結(jié)合辨病施用中藥，如狼瘡性腎炎蛋白尿者，可于辨證基礎(chǔ)上加半枝蓮、白花蛇舌草等；過敏性紫癜性腎炎，加用防風(fēng)、僵蠶、蟬衣等祛風(fēng)除邪，常可取得較好療效，這樣既重視疾病變化的整體，也注意到病變的局部，無疑對于全面準(zhǔn)確診治疾病，有著重要的意義。

4 欲病救萌 為達(dá)防微杜漸

由于腎臟病一旦出現(xiàn)，則治療較為困難，而長期大量蛋白尿可導(dǎo)致腎功能減退，已是不爭的事實(shí)，因此對腎臟疾病的早期預(yù)防有重要意義。治未病是中醫(yī)學(xué)中的一重要思想，早在《素問?四氣調(diào)神大論》 中即記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》 亦云：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者半死半生也”，這些均強(qiáng)調(diào)治未病的重要性。對腎臟病的預(yù)防首先應(yīng)顧護(hù)正氣，避免外邪侵襲，正如《素問?上古天真論》所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”。當(dāng)飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，保持陰陽平衡；對于稟賦不足、體質(zhì)虛弱者，如脾腎不足、肺氣虛損者，當(dāng)予以健脾益腎，補(bǔ)肺固表等，防止風(fēng)、寒、濕熱等外邪的內(nèi)侵；避免濫用抗生素、消炎鎮(zhèn)痛劑等藥物，以防止藥物性腎損害的產(chǎn)生。其次已病防變：過敏性紫癜、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下堅(jiān)持有效的中西藥物治療，以防止繼發(fā)性腎損害。再者病后防發(fā)：急性腎炎、腎病綜合征在臨床緩解后，繼續(xù)扶正固本，補(bǔ)益脾腎，兼以祛邪，調(diào)整臟腑陰陽，以達(dá)“陰平陽秘”，防止復(fù)發(fā)。對于蛋白尿持續(xù)不消者當(dāng)注重扶正固本而防止腎功能減退。

總之，中醫(yī)藥在蛋白尿的防治中發(fā)揮了重要的作用，有其獨(dú)特優(yōu)勢，在治療中當(dāng)審證求因，辨證與辨病結(jié)合，用藥過程中密切觀察尿中蛋白的變化，同時(shí)注意腎功能情況，盡量保護(hù)腎功能勿使其惡化，并于生活中注意飲食有節(jié)，起居有常，勞逸結(jié)合，在蛋白尿的防治中亦有重要意義?！餏

[1] 王海燕.腎衰竭[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:6.

[2] 孫偉,曾安平,嚴(yán)志林,等.濕熱病邪與慢性腎病關(guān)系探討—附152例臨床資料分析[J].中醫(yī)研究,2000,13 (1): 36.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.20.001

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