157011 牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院 林鴻

1 病例報告

病例1：女，32歲，因左上臂出現(xiàn)紅斑10 d于2008年5月25日入院?；颊哂?月30日被蜱叮咬于左上臂屈側(cè)，10 d后自覺叮咬局部燒灼，癢，疼痛。發(fā)現(xiàn)叮咬局部有大紅斑，中心有多個水皰并相互融合，外周有腫脹硬結(jié)，硬結(jié)外周有紅色環(huán)形邊。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點藥物無效。體檢：左上臂屈側(cè)有13 cm×16 cm的紅斑，中心有水皰，外周有腫脹硬結(jié)，硬結(jié)外周有紅色隆起。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。于5月30日發(fā)現(xiàn)兩個繼發(fā)性紅斑于背部，大小分別為7 cm×5 cm，5 cm×2 cm。實驗室檢查：血象正常，萊姆病IFA實驗檢測IgG抗體，5月26日1∶32，7月20日為1∶232。

病例2：女，68歲，因全身多處紅斑伴瘙癢20 d，于2008年5月28日入院?；颊哂?月9日后枕部被蜱叮咬，8 h后叮咬處出現(xiàn)水皰，第2天叮咬處出現(xiàn)紅斑，手抓后紅斑凸起，第3天腋下出現(xiàn)紅斑，之后在腹股溝、腹部、后背部相繼有新的紅斑出現(xiàn)，伴有疲倦、頭痛、惡心、低熱，用脫敏藥物無效，查體時發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)前臂皮膚硬化萎縮，追問病史患者于5年前曾被蜱叮咬于腹部，當(dāng)時叮咬局部出現(xiàn)12 cm左右的紅斑，未系統(tǒng)治療，3年前雙側(cè)前臂皮膚出現(xiàn)微紅，后逐漸硬化萎縮，先后多次看皮膚科效果不佳。查體：后枕部有原發(fā)性紅斑已漸消退，腋下、腹部、腹股溝、后背部有6個環(huán)形紅斑，直徑4～10 cm，紅斑中央平整，外周有紅色隆起邊界，雙側(cè)前臂皮膚硬化萎縮，體溫正常，神經(jīng)和心血管系統(tǒng)無異常。實驗室檢查：血象正常，萊姆病IFA試驗檢測IgG抗體，5月29日1∶93，7月2日 1∶520。

病例3：女，56歲，因右側(cè)面神經(jīng)麻痹5 d，于2008年6月5日入院，5月8日患者右側(cè)外耳道被蜱叮咬，次日耳及耳周圍腫脹、搔癢，在當(dāng)?shù)乜咕委?周癥狀減輕，入院前5 d出現(xiàn)右面部麻木，嘴角左偏，體檢右側(cè)面癱，實驗室檢查：萊姆病IFA試驗檢測IgG抗體，6月5日1∶32，6月29日1∶236。

病例4：男，32歲，因發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐3 d，于2008年6月15日入院，6月11日患者右頸部被蜱叮咬，次日即發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，疑為蜱傳性腦炎入院。體檢：體溫39℃，脈搏102次/min，神志清楚，活動自如，右頸部、右側(cè)腋下、胸部、腹部有直徑2.5 cm的紅斑，全身淋巴結(jié)不大，頸抵抗(++)。實驗室檢查：血象正常，6月15日腦脊液檢查無色透明，壓力2.548 kPa，細胞數(shù)25個/mm3，淋巴細胞為主，蛋白1.2 g/L，糖1.5 mmol/L，氯化物128 mmol/L，6月30日腦脊液為無色透明，壓力1.666 kPa，細胞數(shù)2個/mm3，蛋白1.1 g/L，糖2.3 mmol/L，氯化物127 mmol/L，森林腦炎IFA檢測IgG抗體，6月15日正常，6月30日1∶16，萊姆病IFA試驗檢測IgG抗體，6月15日為1∶16，6月30日為1∶64。

2 討論

萊姆病(Lyme disease)的診斷，主要根據(jù)流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。流行病學(xué)資料發(fā)病前30 d內(nèi)到過疫區(qū)并有疫區(qū)暴露史或蜱叮咬史，臨床表現(xiàn)早期皮膚出現(xiàn)慢性游走性紅斑(ECM)有診斷價值，對其他有神經(jīng)、心臟或關(guān)節(jié)癥狀的患者亦應(yīng)考慮本病之可能，實驗室檢查從感染組織或體液檢測到特異性抗原或分離到博氏包柔螺旋體，或從血清、腦脊液中檢出有診斷價值的特異性IgM或IgG抗體。由于該病是多系統(tǒng)、多臟器損害，所以臨床表現(xiàn)多樣化。ECM是萊姆病初期的典型表現(xiàn)，75%的病人可出現(xiàn)繼發(fā)性紅斑，2～4周約83%的病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，常見的有腦膜炎、腦炎和面神經(jīng)麻痹。病例4出現(xiàn)了腦膜炎的臨床表現(xiàn)，病人血清中出現(xiàn)萊姆病抗體IgG、森林腦炎抗體IgG陽性，可以認為該病人具有雙重感染。

全國各地流行病學(xué)調(diào)查證明萊姆病感染率較高，而林區(qū)尤甚，但此病尚未能引起普遍重視，很可能大量病人在初診時被誤認為其他病漏診，這是臨床醫(yī)生特別是此病流行地區(qū)的臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視的問題。