116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū) 趙建武

1 臨床資料

患者，男，72歲，有原發(fā)性高血壓病史5年。2007年3月18日到我院門診就診。訴3 d前因瑣事與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)咽喉部燒灼樣疼痛伴緊縮感，持續(xù)1 d左右稍有緩解，無明顯心前區(qū)不適。自認(rèn)為是“上火”，口服安必先3 d，上訴癥狀在情緒激動(dòng)時(shí)仍間斷發(fā)生。就診當(dāng)日清晨飽餐后再次出現(xiàn)劇烈的咽喉部燒灼痛，伴有下頜痛，胸悶、大汗。遂來就診。

查體：體溫37.8℃，脈搏80次/min，血壓100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，面色蒼白，咽無充血，扁桃體無腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性音，心率80次/min，心音低鈍，節(jié)律整齊，心尖區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音?？谇粰z查：無齲齒，牙齦無紅腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞16×109/L，中性粒細(xì)胞0.9。患者面色蒼白，大汗、胸悶。既往有原發(fā)性高血壓病史疑為心血管疾病。急查心電圖提示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。立即予以急救。急查血清磷酸肌酸激酶(CPK)400 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)828 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)200 U/L及血清磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)18 U/L，診為急性心肌梗死(AMI)。轉(zhuǎn)入第210醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，6 d后病情平穩(wěn)，咽痛及下頜痛等癥狀消失。心電圖抬高的ST段降至正常。復(fù)查心肌酶正常。

2 討論

AMI是一種常見的危重疾病，近年來發(fā)病率逐年上升，大多數(shù)患者有典型的胸骨后或心前區(qū)急性而劇烈的疼痛，但也有少數(shù)患者可無癥狀或有下頜、咽喉、腹、頸、肩、枕部、前額痛等。特別是老年人無癥狀性心梗、特殊部位疼痛的AMI約占1/3。特殊部位疼痛的AMI考慮由牽涉痛引起。牽涉痛[1]是指體表部位與病變器官往往受同一節(jié)段脊神經(jīng)支配。體表部位和病變器官感覺神經(jīng)進(jìn)入同一脊髓節(jié)段，并在后角發(fā)生密切聯(lián)系。從內(nèi)臟傳來的沖動(dòng)可以擴(kuò)散或影響到鄰近的軀體感覺神經(jīng)元，從而引起牽涉痛。本病例以咽喉痛為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制推測(cè)可能是疼痛通過交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳入腦干脊束核和孤束核與咽部、下頜的傳入神經(jīng)(迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng))在上述兩個(gè)神經(jīng)核交叉，有共同的傳導(dǎo)通路[2]，引起牽涉痛所致。老年人特殊部位疼痛的AMI給臨床診斷帶來困難，易誤診，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，這就要求我們對(duì)老年人不明原因的疼痛應(yīng)高度重視。對(duì)于在心臟反射區(qū)出現(xiàn)的疼痛，尤其是不能解釋原因的疼痛都要想到是否與心臟有關(guān)。尤其對(duì)突發(fā)局部疼痛同時(shí)伴有胸悶、氣促、出汗、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，要提高警惕，應(yīng)考慮到AMI的可能，應(yīng)及時(shí)做心電圖、監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)以減少誤診率。

[1]柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：431.

[2]河北新醫(yī)大《人體解剖學(xué)》編寫組.人體解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：1187-1190.