李俊杰，王紅東，趙寶力，劉克新，葉向宇，盧克儉

（北京電力醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，北京 100073）

我科1996年7月～2005年7月收治1 065例住院頸椎病患者，其中符合椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）診斷標(biāo)準(zhǔn)者187例。我科在采用以手法為主治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況配合頸椎牽引、中藥離子導(dǎo)入、靜脈點(diǎn)滴、口服中藥等中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，取得了滿意效果。經(jīng)過多年臨床研究，筆者認(rèn)為，對于椎動(dòng)脈型頸椎病，由于病因的復(fù)雜性，每一位患者表現(xiàn)出來的癥狀及引起癥狀的原因各不相同，單一的治療方法很難取得滿意的療效。筆者主張針對患者個(gè)體病因的差異，辨證選擇綜合的治療方法，往往會(huì)取得理想的效果；并在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床報(bào)道探討椎動(dòng)脈型頸椎病辨因論治綜合療法的優(yōu)化選擇，以求達(dá)到治療的規(guī)范化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

187例中，男74例，女113例；年齡16～78歲，平均43.35歲；病程1 d～7 年，平均 68 d。

1.2 癥狀

全部患者均有不同程度的頭昏及頸背部不適或疼痛，伴頭痛（以后枕部及偏頭痛為主）104例，伴惡心、嘔吐69例，伴耳鳴43例，有猝倒病史19例，伴有神經(jīng)根刺激癥狀67例，伴有脊髓刺激癥狀19例。其他椎動(dòng)脈刺激產(chǎn)生的相關(guān)癥狀忽略不計(jì)。

1.3 主要體征

多伴有頸部僵硬，病變節(jié)段棘上、棘旁、棘間壓痛，頸椎以旋轉(zhuǎn)受限為主并誘發(fā)頭昏加重。187例中，查及頸椎棘突偏歪（或兩側(cè)橫突結(jié)節(jié)不對稱）者共161例。其中，環(huán)樞椎側(cè)塊不對稱25例；其他棘突偏歪或橫突不對稱例數(shù)為：C223例，C339例，C456例，C545例，C622例，C715例。

1.4 X線檢查

所有患者均行頸椎正、側(cè)位及前屈、后伸功能位X線片檢查，根據(jù)臨床癥狀、體征，必要者行頸椎開口位片檢查。187例中，頸曲改變：變直92例，反張69例，加大27例。筆者認(rèn)為，作為重點(diǎn)的頸曲中斷128例，出現(xiàn)椎間紊亂征（即病變椎間或頸曲中斷處出現(xiàn)“雙邊”、“雙凸”、“雙凹”改變）125 例，鉤椎關(guān)節(jié)增生94例（分1、2、3度），鉤椎關(guān)節(jié)不對稱63例，環(huán)樞椎位置不良（3點(diǎn)）30例，1個(gè)或多個(gè)椎間隙狹窄69例。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)多參照1993年全國第二屆頸椎病專題座談會(huì)提出的椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①頸性眩暈，曾有猝倒發(fā)作。②旋頸試驗(yàn)陽性。③X線片顯示節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。④多伴有交感癥狀。⑤除外眼源性及耳源性眩暈。⑥除外椎動(dòng)脈第1段及第3段受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足。

1.6 治療方法

在采用以頸椎定點(diǎn)旋牽復(fù)位[2]及軟組織松解手法治療為主的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況配合頸椎牽引、中藥離子導(dǎo)入、靜脈點(diǎn)滴、口服中藥等中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。

頸椎定點(diǎn)旋牽復(fù)位手法操作方法：在舒筋法、提拿法及揉捏法放松頸肌的基礎(chǔ)上，患者取坐位（以C4患椎棘突向右偏為例），術(shù)者立于患者身后。將患者頭部前屈35°，術(shù)者右手拇指頂推右偏之棘突，其他四指扶持頸部，再將頭向左偏一定角度，以拇指鎖緊偏歪棘突為度。左手掌心對準(zhǔn)下頦，握住下頜骨（或用前臂掌側(cè)緊貼下頜體，手掌抱住后枕部）。然后術(shù)者握下頜或抱患者頭部之手向上和向左側(cè)旋轉(zhuǎn)頭顱至鎖緊感，在右手拇指向頸前方輕輕頂推棘突高隆處的同時(shí)，左手或左前臂向上瞬間牽引，可聽到響聲，感指下棘突輕度易位。讓患者頭處中立位，用拇指觸摸檢查無異常，手法結(jié)束。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]基礎(chǔ)上自擬療效標(biāo)準(zhǔn)，臨床控制：臨床癥狀及體征消失，X線恢復(fù)正常頸曲，隨訪無復(fù)發(fā)；顯效：臨床癥狀消失，體征明顯改善，X線恢復(fù)正?；虼鷥斝灶i曲；有效：臨床癥狀及體征有改善，X線片有好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及體征無改善或加重。

2 結(jié)果

187例中，痊愈74例，占39.57%；顯效79例，占42.25%；有效34例，占18.18%；無效0例?？傆行蕿?00%。

3 討論

頸椎病是因頸椎間盤退變及其繼發(fā)改變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種臨床癥狀和體征的頸椎退行性疾病[4]，臨床上可分為6型，單純椎動(dòng)脈型頸椎病臨床上占10%～15%，約有70%的頸椎病伴有椎動(dòng)脈受累表現(xiàn)[5]，癥狀主要為椎-基底動(dòng)脈供血不足引起的體位性眩暈、偏頭痛、視力障礙、猝倒等。

3.1 椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制[2,6-9]

關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制，國內(nèi)外學(xué)者目前較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)有以下幾個(gè)方面：

3.1.1 椎間盤退變 椎間盤退變作為一個(gè)主要的原因，大部分患者的病理改變均建立在椎間盤退變的基礎(chǔ)上。

3.1.2 鉤椎關(guān)節(jié)增生 鉤椎關(guān)節(jié)是頸椎椎間關(guān)節(jié)中退變最早的部位，骨質(zhì)增生較多見，當(dāng)增生的骨贅直接壓迫前外方椎動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)椎動(dòng)脈扭曲和狹窄；增生的骨贅也可直接壓迫刺激外側(cè)的竇椎神經(jīng)和頸中神經(jīng)節(jié)發(fā)出的支配椎動(dòng)脈第Ⅱ段的交感神經(jīng)叢，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈痙攣。

3.1.3 頸椎椎間失穩(wěn) 頸椎間盤損傷或退變可造成頸椎椎節(jié)失穩(wěn)后移位，當(dāng)頸椎節(jié)段出現(xiàn)軸向、側(cè)向、旋轉(zhuǎn)等移位時(shí)，相鄰橫突孔位置發(fā)生變化，可使鄰近椎動(dòng)脈迂曲狹窄。同時(shí)椎間失穩(wěn)反復(fù)活動(dòng)可使關(guān)節(jié)囊滑膜腫脹、充血及滲出，刺激其上的交感神經(jīng)和椎動(dòng)脈引起椎動(dòng)脈痙攣。筆者認(rèn)為這一點(diǎn)在椎動(dòng)脈型頸椎病病因中最多見[2]。劉亞民等[10]對21例患者行DSA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈迂曲段出現(xiàn)在失穩(wěn)椎節(jié)與上椎節(jié)橫突間，以C5附近為多見。筆者臨床觀察結(jié)果以C4、C5、C3為多，同時(shí)以上位椎體相對下位向后滑移為多，稱之為動(dòng)態(tài)失穩(wěn)性椎動(dòng)脈刺激的CSA[2]。

3.1.4 椎間隙狹窄 頸椎椎間盤退變后椎間隙狹窄，椎動(dòng)脈相對變長、折曲。

3.1.5 血管自身因素是重要的病理基礎(chǔ) 椎動(dòng)脈的管徑大多數(shù)左右粗細(xì)不對稱，可以影響到椎-基底動(dòng)脈的血供。徐德永等[11]研究認(rèn)為，椎動(dòng)脈粥樣硬化而致血管狹窄、管壁僵硬、血管彈性減弱應(yīng)是椎動(dòng)脈型頸椎病的一個(gè)重要的病理基礎(chǔ)。在腦動(dòng)脈硬化時(shí)，椎動(dòng)脈彈性下降，管腔變細(xì)，供血量下降，而微循環(huán)障礙和血液高黏滯狀態(tài)致血液黏稠，血流緩慢，組織供氧、修復(fù)能力下降，對低氧的代償能力全面下降，在這種情況下，哪怕是一個(gè)極小的誘因，都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的椎動(dòng)脈供血不足癥狀的發(fā)生。

3.1.6 其他 頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)是發(fā)病的誘發(fā)因素，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)頸活動(dòng)可加重或誘發(fā)椎動(dòng)脈缺血病變，并且有些椎動(dòng)脈病變只在轉(zhuǎn)頸時(shí)才出現(xiàn)。臨床上把頸部血管超聲及TCD作為必備的檢查，許多頸椎中立位超聲檢查正常者，在旋轉(zhuǎn)頸椎到一定角度時(shí)，多出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈血流明顯減低。個(gè)別患者出現(xiàn)一過性血流短暫中斷。

以上病理改變常常交替或同時(shí)出現(xiàn)。

3.2 治療

針對以上病因及病理，我科采取不同的綜合治療方法，以期形成規(guī)范化治療體系。

3.2.1 手法治療 為椎動(dòng)脈型頸椎病最主要的治療方法。單純的椎動(dòng)脈型頸椎病須手術(shù)治療的極少。推拿按摩可以松解肌痙攣，消除無菌性炎癥，糾正椎間旋轉(zhuǎn)、側(cè)偏等不正常的生物力學(xué)因素，恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)的正常生理位置，并可緩解骨贅的壓迫，減輕或消除對交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈的牽拉、壓迫或刺激，從而恢復(fù)椎動(dòng)脈的正常供血，迅速消除頭昏癥狀。

手法應(yīng)注意對因施法[2]，筆者認(rèn)為對于青壯年患者，其病因以椎間失穩(wěn)或紊亂為主，椎動(dòng)脈受到扭曲、牽拉，頸椎X線片示頸曲中斷、成角，出現(xiàn)“雙邊”、“雙凸”、“雙凹”改變，頸椎功能位X線片椎體間水平或角度位移，但椎體滑移＜3 mm，該手法治療效果最好，經(jīng)一次或幾次手法后即可治愈或收到明顯療效，不必增加其他治療項(xiàng)目；對于頸椎退行性變明顯的中老年患者，由于血管本身的因素及鉤椎關(guān)節(jié)增生的壓迫、椎間隙狹窄所致的椎動(dòng)脈折曲、長期的椎間失穩(wěn)得不到糾正，甚至骨橋的形成導(dǎo)致椎間錯(cuò)位后病理性的穩(wěn)定（此類似于Klippel-Feilz綜合征），不宜用過大的旋轉(zhuǎn)手法，如合并存在椎間紊亂體征（X線片上顯示“雙突”、“雙凹”、“雙邊”改變），頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)應(yīng)相應(yīng)加大縱向牽引力以減輕關(guān)節(jié)突及鉤椎關(guān)節(jié)的應(yīng)力。該類患者椎間紊亂時(shí)間久，病理性的移位已相對固定，臨床不適已被患者耐受。治療上用非定點(diǎn)復(fù)位很難恢復(fù)正常解剖位置，我科采取定點(diǎn)復(fù)位收到良好效果。這類患者施手法后應(yīng)做頸圍固定，以保持復(fù)位后的穩(wěn)定。對于頸椎功能位X線片椎體滑移＞3 mm，動(dòng)態(tài)性失穩(wěn)不易糾正及維持穩(wěn)定，脊髓、神經(jīng)、椎動(dòng)脈及其他組織反復(fù)受到不當(dāng)刺激或壓迫，癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重者，建議手術(shù)行椎間融合。不宜手術(shù)或患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)時(shí)，筆者主張以輕柔手法為主要治療手段，手法做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。

3.2.2 牽引治療 頸椎牽引主要起到如下作用：①頸部制動(dòng)，有利于頸椎間盤突出物的還納；②使頸部肌肉松弛，緩解肌緊張；③恢復(fù)椎間關(guān)節(jié)的正常位置。我科采用頜枕吊帶輕重量持續(xù)牽引。

林斌等[12]研究發(fā)現(xiàn)，正常鉤椎關(guān)節(jié)所受應(yīng)力主要為縱軸上的壓應(yīng)力，力值以 C5～6、C6～7較大，橫突間距離稍有減小，在牽引作用下，鉤椎壓應(yīng)力可轉(zhuǎn)變?yōu)槔瓚?yīng)力，橫突間距可拉大，且隨角度的加大而逐漸加大，故認(rèn)為頸椎牽引早期應(yīng)在0°～10°以下，后期應(yīng)結(jié)合臨床、影像學(xué)診斷選擇合適的角度。姜宏等[13]研究認(rèn)為，前屈15°、中立位4～6 kg的牽引較為符合人體頸椎的生物力學(xué)原理。

然而在臨床中筆者認(rèn)為，①頸椎牽引應(yīng)有選擇性地進(jìn)行，對于以頸椎椎間紊亂為主的患者，首先應(yīng)以手法調(diào)正頸椎失穩(wěn)錯(cuò)位的椎體，糾正關(guān)節(jié)紊亂，待頭昏癥狀減輕或消失后再行牽引治療。因?yàn)樵谧甸g紊亂、椎體旋轉(zhuǎn)等不當(dāng)?shù)纳锪W(xué)改變的情況下，椎動(dòng)脈處于扭曲、牽拉狀態(tài)。此時(shí)縱向的牽引力只會(huì)加重這種扭曲，加重腦供血不足，導(dǎo)致眩暈加重，甚至出現(xiàn)噴射性嘔吐、猝倒[2]。對于椎間隙狹窄的慢性頭昏患者，如試探性牽引后無不適，可早期行牽引治療。②在牽引過程中，一要注意牽引的角度，二要注意不能突然改變牽引位置，否則容易因?yàn)榛甲蹬c周圍組織不適應(yīng)或不能耐受導(dǎo)致癥狀加重。筆者把牽引角度定為，C1：0°位，向下每下一個(gè)椎體增加5°。牽引的重量：根據(jù)患者體重、體型、頸椎部粗細(xì)及頸肌肌力或緊張程度給予4～10 kg，筆者不建議行大重量牽引。牽引時(shí)間：每次20～30 min為宜。

3.2.3 藥物治療 椎動(dòng)脈本身的硬化可導(dǎo)致血管管腔狹窄、管壁僵硬、血管彈性減退和血液黏度增加。我科對CSA患者常規(guī)行頸部血管超聲及TCD檢查，部分患者行MRA及椎動(dòng)脈DSA檢查。檢查發(fā)現(xiàn)有64%的患者VA或BA流速減慢，4%的患者VA-BA流速加快，34%的患者合并腦動(dòng)脈硬化。不論是血管本身的因素，還是鉤椎關(guān)節(jié)增生的壓迫或椎間隙狹窄導(dǎo)致椎動(dòng)脈扭曲、血管反射性痙攣，我科均針對此類患者給予靜脈滴注活血化瘀藥物改善VA-BA供血，臨床上我科曾選用葛根素400 mg＋0.9%NaCl 250 ml，或復(fù)方丹參注射液20 ml＋0.9%NaCl 250 ml，或鹽酸川芎嗪 160 mg、低分子右旋糖苷500 ml等。給藥方法：每天1次靜脈滴注，連用7～14 d為1個(gè)療程，對改善血流動(dòng)力學(xué)異常有一定的作用[14-16]。

對三酰甘油、膽固醇指標(biāo)的監(jiān)測，如異常，對癥用藥。

對重癥患者，可給予西比林10 mg，每晚睡前1次，口服。

對急癥患者，可臨時(shí)給予地芬尼多片50 mg口服或敏使朗片6 mg口服。

3.2.4 口服中藥 臨床上應(yīng)用中藥治療CSA的報(bào)道很多，很難有一致的藥物及配伍。筆者按中醫(yī)辨證將本病分為四型以指導(dǎo)和規(guī)范臨床用藥，①肝陽上亢型：平肝潛陽，方用天麻鉤藤飲臨癥加減；②氣血虛弱型：補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用補(bǔ)中益氣湯或十全大補(bǔ)湯臨癥加減；③痰瘀交阻型：祛濕化痰、散瘀通絡(luò)，治以本科自擬的頸椎?、蛱?hào)協(xié)定處方（當(dāng)歸、川芎、郁金、膽南星、天麻、制法夏、菖蒲、苡仁等加減）；④肝腎不足型：補(bǔ)益肝腎，治以我科自擬的頸椎?、筇?hào)協(xié)定處方（鹿含草、當(dāng)歸、淮山、熟地、丹參、黃芪、威靈仙、鹿角膠、補(bǔ)骨脂等藥物加減）。對于伴有耳鳴、聽力減退的患者可同時(shí)予以愈風(fēng)寧心片口服。

3.2.5 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入使各種有效成分以陰陽離子方式不斷導(dǎo)入深部組織，使其深部神經(jīng)末梢及皮膚神經(jīng)末梢裝置的神經(jīng)叢活性增強(qiáng)，改善椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)營養(yǎng)動(dòng)脈血液循環(huán)，使疼痛減輕，營養(yǎng)狀態(tài)改善，患者癥狀緩解以至消失。我科在臨床上擬經(jīng)驗(yàn)方為：當(dāng)歸15 g，丹參30 g，白芷20 g，秦艽 20 g，葛根 30 g，防風(fēng) 30 g，姜黃 25 g，紅花 20 g，水煎，每天1劑，每劑煎2次，共100 ml藥液，每次導(dǎo)入20 min，10 d為1個(gè)療程，每一療程之間間隔2 d，防止長期用藥出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)。

3.2.6 針灸治療 取穴以針刺風(fēng)池、頸椎夾脊穴為主，隔日1次。針刺夾脊穴具有方便、安全、適應(yīng)面廣的特點(diǎn)。從現(xiàn)代解剖來看，夾脊穴位于頸椎椎旁交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈附近，風(fēng)池穴位于頸椎血管神經(jīng)入顱處，同時(shí)為椎動(dòng)脈彎曲最大處。因此，對于肌痙攣以及交感神經(jīng)刺激引起的椎動(dòng)脈痙攣病變，針灸治療尤為適合，可解除肌肉痙攣，消除無菌性炎癥，改善神經(jīng)功能，改善椎動(dòng)脈血液循環(huán)等。

3.2.7 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療 對于交感神經(jīng)刺激導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣的患者，可選擇性地采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，2%利多卡因2 ml＋曲安奈德20～40 mg，每周1次，一般不超過3次。

在臨床上我科主要采用手法、中藥離子導(dǎo)入、靜脈點(diǎn)滴、選擇性牽引及中藥口服治療。以上綜合保守治療在大部分CSA患者身上有顯著療效，總有效率為100%。只有少數(shù)患者經(jīng)長期（半年以上）保守治療無效，影響正常生活與工作，才考慮手術(shù)治療。其中，6例患者療效不穩(wěn)定，3例為椎間隙明顯狹窄，巨大的鉤突骨贅，頸椎血管超聲示椎動(dòng)脈管腔變細(xì)，血管硬化；2例為椎間嚴(yán)重失穩(wěn)，椎間水平位移3 mm以上，癥狀經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，建議患者行椎間融合手術(shù)，因患者拒絕而未施行；1例原因不明。

3.2.8 手術(shù) 單純CSA或因合并椎動(dòng)脈刺激癥狀需要手術(shù)治療的極少。目前認(rèn)為，頸椎病的手術(shù)方式雖然有所不同，但無論哪一種術(shù)式都必須實(shí)現(xiàn)合理的減壓和（或）重建穩(wěn)定，并盡可能地減少其生理功能的損失。在此基礎(chǔ)上，力求簡化操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性，降低并發(fā)癥，降低治療費(fèi)用[17]。

臨床上可采用：①對于橫突孔原發(fā)性狹窄或椎動(dòng)脈壁外有增厚的軟組織壓迫或牽拉椎動(dòng)脈者，可行橫突孔切開椎動(dòng)脈減壓術(shù)；②對于鉤椎關(guān)節(jié)橫向增生壓迫椎動(dòng)脈者，可行鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)；③對于頸椎節(jié)段性失穩(wěn)者，可行椎間植骨融合術(shù)；④鉤椎關(guān)節(jié)切除及橫突孔切開椎動(dòng)脈減壓術(shù)，其他可根據(jù)伴隨神經(jīng)根、脊髓等受壓情況采用；⑤鉤椎關(guān)節(jié)切除及椎間孔擴(kuò)大術(shù)；⑥前路減壓及鉤椎關(guān)節(jié)切除、植骨融合術(shù)；⑦橫突孔切開、鉤椎關(guān)節(jié)切除、頸椎椎體次全切除術(shù)。針對椎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)受刺激，可反射性地使椎動(dòng)脈產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙的病因，可同時(shí)行椎動(dòng)脈外膜顯微剝離術(shù)[18-19]。

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