蔣建平,譚佳英,雷 炎,盧 艷,李明晶,劉東輝

高血鉀是較常見(jiàn)的威脅患者生命的代謝紊亂征,是急、慢性腎功能衰竭常見(jiàn)的合并癥,而高鉀血癥又可導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常,是急、慢性腎功能衰竭的主要死亡原因,及時(shí)有效的救治可使患者迅速轉(zhuǎn)危為安。現(xiàn)將我科近年來(lái)血液透析救治的高鉀血癥所致惡性心律失常6例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例患者,男性4例,女性2例,年齡42歲～80歲,平均53歲。原發(fā)病:慢性腎炎 3例,2型糖尿病1例,高血壓小動(dòng)脈腎硬化癥1例,蜂蟄傷1例,5例發(fā)展為慢性腎功能衰竭,1例發(fā)展至急性腎功能衰竭,4例行不規(guī)律血液透析,2例未行血液透析。其中有1例糖尿病患者長(zhǎng)期服用卡托普利降壓,間斷服用螺內(nèi)酯利尿。1例患者1月內(nèi)出現(xiàn)4次高鉀血癥。

1.2 輔助檢查與方法 血清鉀測(cè)定采用離子電極法,以血清鉀濃度高于5.5 mmol/L診斷為高鉀血癥,心電圖(ECG)記錄采用日本光電9130P12導(dǎo)聯(lián)同步全自動(dòng)心電圖診斷儀 ,行常規(guī)ECG描記,高血鉀ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)與文獻(xiàn)[1]相同。本組患者血鉀(7.10～8.9)mmol/L,血肌酐(710.8～ 1 420.2)μmol/L,尿素氮(21.0～36.1)mmol/L。有1例患者血鈉持續(xù)偏低波動(dòng)于(109～ 130)mmol/L。

1.3 臨床表現(xiàn) 6例患者入院前均有頭暈、胸悶、心悸、氣促、乏力等癥狀,4例血壓高,2例血壓測(cè)不到,3例發(fā)生竇室傳導(dǎo)伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,1例為竇性心動(dòng)過(guò)緩伴結(jié)性逸搏心律,1例為竇性停搏、交界性逸搏、頻發(fā)室性早搏,另1例心電圖示快速心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后立即采取不同的搶救措施,如應(yīng)用抗心律失常藥物對(duì)緩慢性心律失常給予阿托品、腎上腺素靜注,異丙腎上腺素靜滴,針對(duì)室速給予利多卡因、胺碘酮靜滴,對(duì)休克患者,應(yīng)用多巴胺、間羥胺糾正休克,同時(shí)作急癥血液透析準(zhǔn)備,6例患者均于1 h進(jìn)行血液透析治療。均使用瑞典金寶AK 95S血液透析機(jī),透析器4例為CAHP-150美國(guó)百特空心纖維透析器,膜面積為1.5 m2,2例為 F6 130費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器,膜面積為 1.3 m2,使用碳酸氫鹽透析液,血流量 200 ml/min～250 ml/min,透析液流量500 ml/min,透析時(shí)間為4.0 h～4.5 h,密切監(jiān)測(cè)心率、心律及血鉀變化。

2 討 論

高血鉀對(duì)心肌的傳導(dǎo)和復(fù)極有十分重要的影響。高血鉀降低了細(xì)胞內(nèi)外鉀的比例,改變了細(xì)胞膜的電位差,可影響心肌細(xì)胞的收縮功能和心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),導(dǎo)致各種嚴(yán)重心律失常,如心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、室顫或心臟驟停[2]。若血鉀＞6.5 mmol/L即屬內(nèi)科搶救急癥。當(dāng)血鉀濃度升高到5.7 mmol/L時(shí)ECG出現(xiàn)T波高尖,雙肢對(duì)稱(chēng),P波消失[3]。而 Moulik等[4]認(rèn)為當(dāng)血清鉀＞7.5 mmol/L時(shí),才有可能發(fā)生竇室傳導(dǎo)(竇房結(jié)不經(jīng)心房正常傳導(dǎo)系統(tǒng)而通過(guò)心房?jī)?nèi)特殊纖維束傳入心室),P波出現(xiàn)振幅減少到消失。本組3例竇室傳導(dǎo)血清鉀分別為7.7 mmol/L、8.0mmol/L、8.5 mmol/L。當(dāng)血清鉀達(dá)12 mmol/L,一部分心肌先被激動(dòng)而恢復(fù),而另一部分心肌尚未去極,此時(shí)極易引起折返而導(dǎo)致室性異位節(jié)律,表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),最后心臟停搏于舒張期。由于鉀離子主要通過(guò)遠(yuǎn)曲小管隨尿排泄,故當(dāng)腎衰竭時(shí),鉀離子極易在體內(nèi)潴留造成高鉀血癥。本組3例為尿毒癥患者,由于透析不規(guī)律,引發(fā)高鉀血癥導(dǎo)致惡性心律失常。因此,對(duì)于慢性腎功能衰竭患者,一定要注意監(jiān)測(cè)血鉀變化,對(duì)維持性血液透析(HD)患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理宣教,使其增強(qiáng)HD的依從性,讓其充分認(rèn)識(shí)高鉀血癥可導(dǎo)致致命的嚴(yán)重后果。1例蜂蟄傷所致急性腎功能衰竭,由于無(wú)尿,內(nèi)科藥物治療,血鉀不能糾正而急癥血透治療。1例糖尿病合并慢性腎功能衰竭患者,長(zhǎng)期服用ACEI類(lèi)藥物,間斷口服螺內(nèi)酯利尿,由于腎臟排鉀能力下降和藥物的雙重因素,導(dǎo)致了高鉀血癥所致的惡性心律失常,所以對(duì)糖尿病腎功能不全時(shí),應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物,一定要慎重,尤其是合并水腫時(shí),盡量不要選擇螺內(nèi)酯等保鉀利尿藥。1例尿毒癥患者,長(zhǎng)期服用低鈉鹽,導(dǎo)致頑固性低鈉血癥和頑固性高鉀血癥同時(shí)存在,在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)4次高鉀血癥而行急癥高鈉血液透析,終止服用低鈉鹽后,血鈉恢復(fù)正常,1年內(nèi)未再發(fā)生高鉀血癥。因此,此類(lèi)患者的治療核心不是增加鉀離子的排出而是補(bǔ)充氯化鈉,隨著鈉離子濃度的升高,高鉀血癥自然糾正。本組6例經(jīng)血液透析治療高鉀血癥逆轉(zhuǎn)惡性心律失常搶救成功,血液透析不失為一種搶救高鉀血癥所致嚴(yán)重惡性心律失常的最快最有效的方法。

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[4] Moulik PK,Nethaji C,Khaleeli AA,et al.Misleading electrocardiographic resuif in patient with hyperkalemia and diabetic katoaeidosis results of electrocardiography may mimic myocardial infarction in patients with severe metabolic disturbance[J].BMJ,2002,325:1346-1347.