周亞濤 米素敏 牛家秀

(江西省德安縣人民醫(yī)院 江西德安 330400)

心率變異性(HRV)分析是一種檢測(cè)自主神經(jīng)活性的無創(chuàng)性方法,作為判斷心肌梗死病人自主神經(jīng)功能受損程度的量性指標(biāo),愈來愈受到人們的重視?，F(xiàn)通過對(duì)40例心肌梗死的病人及40例正常人的HRV分析進(jìn)一步探討心肌梗死病人HRV的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

心肌梗死組(研究組),從2009年1～12月,收治本院心電圖及酶學(xué)確診的40例急性心肌梗死連續(xù)病例,年齡38～89歲,平均(62.9±10.4)歲。將廣泛前壁或復(fù)合部位心肌梗死定為梗死面積廣泛,局限前壁、前間壁、下壁心肌梗死者定為梗死面積局限。在發(fā)病早期48h(平均21.8h)及穩(wěn)定期2周(14±3)d各行動(dòng)態(tài)心電圖檢查1次以及1個(gè)月內(nèi)24h連續(xù)心率變異分析。正常組(對(duì)照組)從2009年1～12月共40例,年齡40～72歲,平均(58.73±7.89)歲。均經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線、心臟彩超等,排除心血管疾病,均無重要臟器病史者。

1.2 方法

(1)采用裝載有HRV分析軟件的心電監(jiān)護(hù)儀或采用美國世紀(jì)3000十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)受檢者進(jìn)行24k連續(xù)心電監(jiān)測(cè)和心率變異性分析。所獲資料由計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行HRV分析,得出各項(xiàng)指標(biāo)。時(shí)域分析指標(biāo)：①全部NN期間的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN);②每5分鐘NN間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN);③全程相鄰NN間期之差的均方根值(rMSSD);④相鄰NN間期差值>50ms的百分?jǐn)?shù)(PNN50)。頻域分析指標(biāo)：①總功率(TP)；②低頻功率(LF)；③高頻功率(HF)。

表1 2組時(shí)域法與頻域法分析各參數(shù)t檢驗(yàn)結(jié)果

(2)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以(±s)表示,2組比較采用t檢驗(yàn)。用t檢驗(yàn)得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果,P＜0.05差異有顯著性。P＜0.01差異有高度顯著性。P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)研究組與對(duì)照組時(shí)域法各參數(shù)與頻域法各能譜范圍的t檢驗(yàn)結(jié)果(表1)。

(2)AMI病人不同梗死部位HRV各指標(biāo)變化,40例AMI病人不同梗死部位無論極早期還是穩(wěn)定期,HRV各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

(3)不同梗死面積AMI病人HRV各指標(biāo)比較。40例病人中,梗死范圍廣泛者23例,梗死范圍局限者17例。不同梗死面積AMI病人HRV各指標(biāo)(表3)。

3 討論

3.1 HRV分析方法

HRV分析是一種評(píng)定自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的無創(chuàng)性檢測(cè)手段,其分析方法有2種,即時(shí)域分析法和頻域分析法,2種方法有很好的相關(guān)性,在HRV時(shí)域分析指標(biāo)中,SDNN、SDANN、SDNNindex是反映交感神經(jīng)張力的指標(biāo),rMSSD、PNN50是反映迷走神經(jīng)張力的指標(biāo)。交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)HRV降低,迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)時(shí)HRV升高。其中迷走神經(jīng)活動(dòng)尤為重要。而頻域分析,可將交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活動(dòng)的成分分開,HF是代表心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)的可靠性指標(biāo)。LH由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重介導(dǎo),LH/HF是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力平衡變化的最敏感指標(biāo)[1]。時(shí)域法與頻域法聯(lián)合應(yīng)用更能全面地反映HRV的變化。臨床普遍采用24h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行心率變異性分析,它的優(yōu)點(diǎn)是心率變異性分析信息量大,能反映心率變化中的緩慢變化。另外,它不能直接顯示心率變異的動(dòng)態(tài)變化,無法直接預(yù)測(cè)病情,指導(dǎo)臨床急救。我們采用了心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行HRV檢測(cè),克服了24h動(dòng)態(tài)心電圖分析HRV的不足,不僅使用方便,而且可隨時(shí)觀察,直接識(shí)別,以及HRV變化的趨勢(shì),一旦發(fā)現(xiàn)HRV呈現(xiàn)下降趨勢(shì),尤其是SDNN＜50m s的患者,更應(yīng)警惕。在心電監(jiān)護(hù)過程中,還要注意有無心律失常的發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)室性早搏、成對(duì)室早、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等,立即通知醫(yī)生,做好搶救準(zhǔn)備。

3.2 自主神經(jīng)活動(dòng)對(duì)心臟影響

HRV是神經(jīng)體液因素,對(duì)心血管系統(tǒng)精細(xì)調(diào)節(jié)的結(jié)果,反映了神經(jīng)體液因素與該系統(tǒng)相互作用的平衡關(guān)系,疾病時(shí)這種內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)制失衡或喪失,導(dǎo)致HRV異常[2]。有研究認(rèn)為非前壁心肌梗死的心率變異性指標(biāo)高于前壁心肌梗死其原因可能與神經(jīng)分布有關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)前壁與非前壁AMI病人無論極早期(平均21.8h)還是穩(wěn)定期(2周)HRV各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示AMI早期HRV降低程度與梗死部位無關(guān)。心肌梗死面積直接影響功能,同時(shí)長(zhǎng)期缺血及大面積梗死必須會(huì)直接造成神經(jīng)纖維的不可逆損傷。本研究結(jié)果顯示,無論極早期還是穩(wěn)定期,梗死范圍與HRV均無相關(guān)性,梗死范圍大者,HRV各指標(biāo)明顯降低。梗死范圍廣泛者HRV顯著小于梗死面積局限者。提示梗死范圍的不同,可直接影響HRV的高低,并影響HRV的恢復(fù)程度,從而影響心功能。藥物能改變心臟自主神經(jīng)張力已得到公認(rèn)。β受體阻滯劑能阻滯交感神經(jīng)張力,增加迷走神經(jīng)張力,從而增大HRV[3]。由此可見,利用HRV可對(duì)AMI預(yù)后進(jìn)行多方面預(yù)測(cè),在臨床上不但可以使高危病人更積極接受藥物或其他治療,而且可以使低危病人避免不必要的藥物治療所帶來不良反應(yīng)。

3.3 結(jié)果分析

本組結(jié)果顯示AMI組SDNN、HF、TP顯著降低,與正常對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.01);AMI組LF降低與對(duì)照組相比較無顯著性差異(P＞0.05);AMI組LF/HF降低與對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。急性心肌梗死后HRV的變化是一動(dòng)態(tài)過程,早期2～3dHRV均降低,此時(shí)發(fā)生惡性心律失常的也最多見。對(duì)AMI患者要進(jìn)行即時(shí)的HRV檢測(cè),能及早發(fā)現(xiàn)病情,指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取積極措施進(jìn)行搶救,降低猝死,取得滿意效果。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行心率變異性分析,可隨時(shí)觀察,直接識(shí)別高?；颊?。一旦發(fā)現(xiàn)心率變異呈下降趨勢(shì),及時(shí)通知醫(yī)師,減少了心臟意外事件發(fā)生,心率變異升高,表明自主神經(jīng)的失衡在逐漸改善,病情好轉(zhuǎn),治療有效;目前普遍接受的作為急性心肌梗死的預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)取心梗后1～3周的HRV分析。急性心肌梗死1年復(fù)查HRV,可進(jìn)一步預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)。

總之,心率變異(HRV)可以反映心肌梗死病情的嚴(yán)重程度,可以預(yù)測(cè)心肌梗死的預(yù)后,因此采用必要手段減輕心肌梗死的臨床病情,提高HRV可有利于改善病人預(yù)后,對(duì)指導(dǎo)治療、估計(jì)病情及預(yù)后有重要的臨床意義。由于心率變異有無創(chuàng)、重復(fù)性好、簡(jiǎn)便易行、能定量、定性分析自主神經(jīng)功能的優(yōu)點(diǎn),便于臨床應(yīng)用和推廣。

[1]Malliani A,Pagani M,Lombardi F,et al.Cardiovascular neural cegulation explored in the frequency dornain[J].Circulation,1991,84:482～492.

[2]Cripps TR,Malik M,Farrell TG,et al.Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction;clinical evaluation of a new analysis method[J].Br Heart J,1991,65:14～19.

[3]Yusuf S,Peto R,Lew is J,et al.Beta Blockade during and after myocardial infarction[J].Prog Cardiovasc Dis,1985,27:335.

表2 AMI病人不同梗死部位HRV各指標(biāo)變化

表3 不同梗死面積AMI病人HRV指標(biāo)比較(±s)

表3 不同梗死面積AMI病人HRV指標(biāo)比較(±s)