劉萌萌 牛延慶 季磊 張慧敏

(鄭州市第三人民醫(yī)院病理科 河南鄭州 450000)

兩性畸形是一種少見的性別分化異常的疾病,分為真兩性畸形和假兩性畸形。本文報(bào)道一例真兩性畸形,觀察其性腺病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn),并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒3歲,社會性別男性,出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)外陰發(fā)育異常,查體陰莖下彎,陰莖頭外露,尿道口位于陰囊部,雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及睪丸樣硬結(jié),體積較小。彩超示膀胱后可見子宮樣回聲,染色體顯示為46,XX。手術(shù)取左睪丸上下極組織、左附睪上下極組織、右側(cè)睪丸下極組織和右側(cè)附睪組織送病理檢查。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林液固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,HE染色,光鏡觀察。

2 病理檢查結(jié)果

2.1 巨檢

送檢左睪丸上、下極組織、左附睪上、下極組織、右睪丸下極組織和右附睪組織均呈灰白灰褐色,形狀不規(guī)則,大小分別為0.4cm×0.3cm×0.2cm、0.3cm×0.3cm×0.2cm、0.4cm×0.3cm×0.2 cm、0.2cm×0.1cm×0.1cm、0.3cm×0.2cm×0.1cm、0.4cm×0.2cm×0.2cm。

2.2 鏡檢

“左睪丸上極”組織中可見卵巢間質(zhì)及多量初級卵泡;“左睪丸下極”組織中可見曲細(xì)精管,排列疏松,未見明確精原細(xì)胞;“左附睪上極”組織形態(tài)符合輸卵管組織;“左附睪下極”為疏松結(jié)締組織;“右側(cè)附睪”可見附睪管;“右側(cè)睪丸下極”可見曲細(xì)精管,其中未見明確精原細(xì)胞。根據(jù)染色體核型分析和組織病理學(xué)結(jié)果此例診斷為真兩性畸形。

3 討論

3.1 病理學(xué)特征及臨床表現(xiàn)

真兩性畸形是指在同一個(gè)個(gè)體體內(nèi)同時(shí)存在有卵巢和睪丸組織,極為罕見,占性分化異常的1.03%[1]。根據(jù)性腺所在的部位真兩性畸形分為3種類型:一側(cè)為卵巢,另一側(cè)為睪丸,占30%;兩側(cè)均為卵巢睪丸,占20%;一側(cè)為卵巢睪丸,另一側(cè)為卵巢或睪丸,占50%[2]。在同一性腺內(nèi)既有卵巢組織又有睪丸組織稱為卵巢睪丸(ovotestis)。卵睪為最常見的性腺,約1/2位于卵巢部位,1/4位于腹股溝區(qū),1/4位于陰唇或陰囊內(nèi)。在生長發(fā)育過程中,卵巢絕大多數(shù)在正常的位置不變,偶有子宮疝出,亦必須有睪丸成分的牽引(如卵睪),因此國內(nèi)外常將這一特點(diǎn)作為鑒別腹股溝睪丸(如卵睪)與卵巢的一個(gè)重要特征[3]。真兩性畸形外生殖器分為男性、女性和混合型3種表型,男性表型多數(shù)有尿道下裂,隱睪及不全性陰唇陰囊融合,女性表型多伴有陰蒂肥大及泌尿生殖竇,混合型介于男女之間[4]。內(nèi)生殖道多分化不全,與鄰近性腺分化程度有關(guān)。約90%的真兩性畸形有乳腺發(fā)育,半數(shù)出現(xiàn)月經(jīng)或血尿、睪丸痛;50%的真兩性畸形出現(xiàn)腹股溝疝[2],1.91%的真兩性畸形的隱睪發(fā)生惡性腫瘤,在男性兩性畸形中會發(fā)生精原細(xì)胞瘤、無性細(xì)胞瘤和畸胎瘤。真兩性畸形的染色體核型:60%為46,XX,7%為46,XY,33%為嵌合體或XX/XY異源嵌合體。近年來,許多實(shí)驗(yàn)均已證明Y染色體性別決定區(qū)(Sex-determ ining region,SRY)基因是睪丸決定因子的最佳候選基因,其缺失、突變、易位均可致性別發(fā)育異常。但另有實(shí)驗(yàn)揭示SRY基因可能不是睪丸決定因子的唯一候選基因,SRY應(yīng)當(dāng)有受其調(diào)控的下游基因,同時(shí)也不排除存在調(diào)節(jié)SRY表達(dá)的上游基因。至少有14條常染色體上的基因和性分化有關(guān),這些基因突變同樣可致性別發(fā)育異常。46,XY真兩性畸形可能與核型中有多余的決定卵巢發(fā)育的基因Xp11部分有關(guān),而表現(xiàn)為46,XX/46,XY者同時(shí)存在2種合子,其促使性腺向卵巢和睪丸雙向分化,故同一個(gè)體同時(shí)具有卵巢和睪丸[4]。

3.2 診斷

真兩性畸形的確診需要對其性腺進(jìn)行組織病理學(xué)檢查及染色體核型分析,同時(shí)真兩性畸形需與假兩性畸形鑒別診斷,染色體核型分析、腹部B超、CT、尿17-酮、類固醇及孕三酮的測定有助于與假兩性畸形的鑒別。當(dāng)患兒出生后若發(fā)現(xiàn)外生殖器異常應(yīng)盡早檢查明確診斷,不能簡單的做出單純性尿道下裂合并隱睪或陰囊分裂等錯(cuò)誤的診斷,以錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)給患者今后的生活造成痛苦。

3.3 治療

治療時(shí)所取性別是否恰當(dāng)對患者身心健康發(fā)育至關(guān)重要,一般認(rèn)為2～3歲前確定性別可避免發(fā)生心理異常,對于真兩性畸形,多數(shù)認(rèn)為易當(dāng)女性撫養(yǎng),除非外生殖器明顯男性化時(shí)患者選擇男性,特別是核型為46,XX者,多傾向于改造為女性較好,這是因?yàn)榛颊呗殉步M織切片大多數(shù)能觀察到原始卵泡,50%有排卵現(xiàn)象,而雙側(cè)睪丸曲細(xì)精管有精子發(fā)生者僅占1.2%;而且70%乳腺發(fā)育良好;另外男性尿道修補(bǔ)外生殖器成型較為困難,效果不理想,而女性成形術(shù)成活率較男性為高。在決定性別后保留其性別選擇的相應(yīng)性腺,切除另一種性腺及所屬內(nèi)生殖道,并且行外生殖器整形術(shù)。

圖1 左睪丸下極組織中可見曲細(xì)精管,未見明確精原細(xì)胞HE 10×10

[1]王健,丁顯平,袁蔓莉.193例性分化異常病人的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查和臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005,11(13):58～60.

[2]Grumbach,M.M.,Conte,F.A.:Disorders of sex differentiation,in Williams,R.H.:Textbook of Endocrinology,Philadelphia[M].W.B.Saunders,Co,1981:473.

[3]Tian QJ,Ge Qs.Differential diagnosis o f am biguous genitalia in Chinese patients[J].Reprod Med(chin),2002,11(1):38～41.

[4]張煒,王玲瓏,張杰.真兩性畸形[J].罕見疾病雜志,2004(1): 10～12.

圖2 左睪丸上極組織中可見卵巢間質(zhì)及初級卵泡HE 10×10