楊志雄 余冬平 楊仕光

廣東龍川縣人民醫(yī)院 龍川 517300

高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療,可降低病死率及致殘率。而高血壓腦出血術(shù)后短暫的高血壓,可導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血和腦水腫,從而增加圍術(shù)期的病殘率和病死率。因此有效的控制手術(shù)后高血壓尤為重要,但任何降壓藥物都有使平均動(dòng)脈壓低于腦血壓的自我調(diào)節(jié)下限的危險(xiǎn),這樣可導(dǎo)致腦缺血或腦梗死;同時(shí)還可增加顱內(nèi)壓,加重已存在的顱內(nèi)壓升高。因此選擇合適的藥物控制血壓,能減少因術(shù)后血壓波動(dòng)而發(fā)生的各種并發(fā)癥。

尼卡地平和烏拉地爾是歐洲和美國降壓指南共同推薦的高血壓腦出血靜脈用藥[1],在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中,已經(jīng)顯示出它們獨(dú)立的、良好的腦保護(hù)作用。雖然它們都能增加全腦血流量,控制高血壓,但哪個(gè)藥物更適合用于高血壓腦出血術(shù)后降壓治療,目前臨床上報(bào)道較少。為此我們對(duì)尼卡地平和烏拉地爾治療高血壓腦出血術(shù)后療效進(jìn)行比較,觀察兩者對(duì)高血壓腦出血術(shù)后控制效果。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性高血壓史,入院后經(jīng)CT掃描并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的高血壓腦出血患者; (2)發(fā)病后3 h內(nèi)入院,并在24 h內(nèi)行顱腦外科手術(shù),術(shù)后患者血壓在165/95mmH g以上;(3)無糖尿病史及其他內(nèi)分泌疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多灶性腦出血;(2)出血性梗死;(3)腦疝;(4)嚴(yán)重心肝腎功能不全;(5)無高血壓史且發(fā)病時(shí)血壓＜135/80mm Hg。

1.2 一般資料 2003-06～2008-12我院外三科收治的高血壓腦出血患者98例。經(jīng)過篩選后符合標(biāo)準(zhǔn)的共60例,隨機(jī)分成尼卡地平組30例和烏拉地爾組30例,2組患者在性別、年齡、血腫大小及手術(shù)方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05,見表1。

表1 患者一般資料比較

1.3 治療方法與材料 術(shù)后全部病例均給予脫水、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。設(shè)定血壓降到預(yù)定值為160/90 mm-Hg,在降壓過程中,為了防止降壓速率過快,降壓過度而影響腦血流量,兩藥降壓方式均選擇持續(xù)微泵控制靜脈輸注法。尼卡地平組給予尼卡地平注射液(商品名:佩爾,沈陽山之內(nèi)制藥有限公司生產(chǎn))10 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 m l內(nèi)靜滴,開始滴速為30μg/m in,以后根據(jù)患者血壓調(diào)整滴速(范圍15～20μg/m in),待血壓降至預(yù)定范圍后維持7 d。烏拉地爾組給予烏拉地爾注射液(商品名:壓寧定,德國百克頓藥廠生產(chǎn)),首先靜脈注射25mg后,給予烏拉地爾 200 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 m l中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,開始滴速為30 μg/min,以后根據(jù)患者血壓調(diào)整滴速(范圍10～15μg/m in),待血壓降至預(yù)定范圍后維持7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)比較用藥1h、2h后2組血壓降至預(yù)定值(160/90 mm Hg)的例數(shù)及第2 h時(shí)2組的血壓平均值,用藥前后的心率變化。(2)患者手術(shù)前、手術(shù)后1周、4周復(fù)查顱腦CT,比較2組患者顱內(nèi)血腫+水腫區(qū)的大小。(3)根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS):分別于入院24 h內(nèi)、1周、4周和12周時(shí)判定患者的CSS評(píng)分[2]。(4)第12周后進(jìn)行日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)評(píng)判預(yù)后:Ⅰ日常生活獨(dú)立完成;Ⅱ日常生活大部分恢復(fù);Ⅲ日常生活需要幫助才能完成;Ⅳ意識(shí)清醒,基本臥床;Ⅴ植物生存[3]。(5)隨訪時(shí)間及隨訪觀察指標(biāo):

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)。P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 給藥后2組患者血壓、心率的變化 在降壓效果:給藥后2組收縮壓和舒張壓均逐步下降,1 h時(shí)尼卡地平組有21例(70%)降到預(yù)定值,烏拉地爾14例(60%)降到預(yù)定值,2組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444,P＜0.05)。2 h時(shí),尼卡地平組27例(90%),烏拉地爾組20例(66.7%)降到預(yù)定值,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812,P＜0.05)。在降壓幅度方面,用藥后,尼卡地平組收縮壓、舒張壓的降壓幅度均高于烏拉地爾組,并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

用藥后尼卡地平組心率均略有增快,并且差異在用藥前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。烏拉地爾組也心率也略增快,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 2組用藥2 h后降壓效果及心率變化比較

2.2 CT檢查不同時(shí)期2組患者顱內(nèi)血腫+水腫體積 對(duì)2 組患者分別進(jìn)行組內(nèi)比較:2組患者經(jīng)過治療后,血腫+水腫面積均顯著減小,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),2組患者臨床癥狀均得到改善。對(duì)2組患者進(jìn)行組間比較可見:手術(shù)前顱內(nèi)血腫+水腫面積組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.092,P＞0.05)。術(shù)后1周組間比較,血腫+水腫體積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.066,P＜0.05),術(shù)后4周2組組間血腫+水腫體積比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.812,P＜0.01)。由此可見,兩藥并沒有增加患者腦出血,并且尼卡地平緩解腦水腫的作用優(yōu)于烏拉地爾。見表3。

表3 2組不同時(shí)期血腫及血腫+水腫體積比較結(jié)果(cm3)

2.3 尼卡地平組與烏拉地爾組不同時(shí)期CCS評(píng)分 發(fā)病24 h內(nèi),尼卡地平組與烏拉地爾組的CSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.125,P＞0.05);治療1周時(shí)尼卡地平組的CSS評(píng)分稍低于烏拉地爾組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.760,P＞0.05);第4周、第12周時(shí)尼卡地平組CSS評(píng)分顯著低于烏拉地爾組,并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t4=2.147,P4＜0.05; t12=2.501,P12＜0.05)。見表4。

表4 2組不同時(shí)期CSS評(píng)分結(jié)果比較(±s)

表4 2組不同時(shí)期CSS評(píng)分結(jié)果比較(±s)

?

2.4 3個(gè)月后按ADL評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后 尼卡地平組ADLⅠ的病例數(shù)高于烏拉地爾組,但對(duì)兩組患者進(jìn)行兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)比較后,發(fā)現(xiàn)并結(jié)果并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.253,P＞0.05)?？紤]樣本數(shù)偏少導(dǎo)致結(jié)果存在差異,希望今后能有更大樣本量完善該評(píng)價(jià)指標(biāo)。見表5。

表5 3月后2組預(yù)后比較

2.5 安全性評(píng)價(jià) 兩藥在使用過程中未出現(xiàn)明顯的影響重要臟器功能的不良反應(yīng) ,尼卡地平組 3例,烏拉地爾組4例出現(xiàn)用藥后血壓過度下降情況,經(jīng)減慢用藥速度可好轉(zhuǎn)。尼卡地平組用藥后,可出現(xiàn)心率加快的表現(xiàn),但未引起患者不適,無需停藥。

3 討論

腦出血術(shù)后由于血壓持續(xù)性升高而導(dǎo)致再出血,是增加腦出血患者病死率的一個(gè)重要原因。術(shù)后血壓過高、血壓過低或者血壓波動(dòng)過大,均可導(dǎo)致再出血的發(fā)生?？刂蒲獕汉侠淼姆秶?可以有效的減少術(shù)后再出血的發(fā)生[4]。本研究由于及時(shí)使用降壓藥物,使過高的血壓降至一個(gè)合理的范圍,阻斷了術(shù)后頑固性高血壓所致的再出血因素,因此本研究無1例由于再出血而二次手術(shù)。

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療危重型高血壓有較好的療效,本研究結(jié)果也表明了尼卡地平降壓作用明顯。同時(shí),尼卡地平的鈣離子阻滯作用,有效的緩解了手術(shù)后術(shù)區(qū)周圍由于手術(shù)創(chuàng)傷及血腫周圍血管活性物質(zhì)滲出所導(dǎo)致的局部腦水腫發(fā)生。同時(shí)還起到了保護(hù)腦組織及腦血管內(nèi)皮功能的作用,因此能明顯改善預(yù)后[5]。臨床觀察結(jié)果也表明,尼卡地平有以下特點(diǎn):(1)顯效快,療效高。用藥后20 m in血壓已經(jīng)明顯下降 ,2 h血壓已接預(yù)定目標(biāo),在降低收縮壓的同時(shí),舒張壓也明顯降低。(2)降壓效果穩(wěn)定,作用廣泛。用藥后患者血壓降低較平穩(wěn),無突然下降或者突然發(fā)彈的情況發(fā)生。(3)給藥濃度低、使用方便。13例(43.3%)病人靜注2mg后,維持輸注速度15 ug/m in臨床效果已經(jīng)令人滿意,治療期間適當(dāng)調(diào)整給藥速度,可使血壓控制到滿意水平;并且無需嚴(yán)密監(jiān)測,療效可以預(yù)測。(4)使用安全。3例(10%)患者,可能對(duì)藥物比較敏感,出現(xiàn)血壓下降稍快的表現(xiàn),經(jīng)過調(diào)整后血壓能平穩(wěn)下降。但患者用藥后心率加快,可能由于反射性興奮交感神經(jīng)導(dǎo)致心率加快,但患者未訴特別不適,可以耐受,無需停藥。

烏拉地爾通過中樞和外周雙重作用機(jī)制降壓,對(duì)于高血壓危象及難治性高血壓有較好的效果,降壓效果也比較平穩(wěn)[6],但起效速度比尼卡地平組慢,但其并沒有增加患者心率的不良反應(yīng)。烏拉地爾由于無鈣通道阻滯作用,其緩解腦水腫的效果不如尼卡地平,因而其預(yù)后不如尼卡地平組,但結(jié)果并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,估計(jì)樣本數(shù)過少,希望今后完善樣本數(shù)量,會(huì)有令人鼓舞的結(jié)果。

[1] 王文娟,劉艷芳,趙性泉(編譯).腦出血治療指南中國卒中[J]. 2006,12(12):888-899.

[2] 全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:381-383.

[3] 張建軍,高國梁,董偉峰,等.尼莫地平在高血壓腦出血術(shù)后的降壓療效[J].中國新藥與臨床雜志,2005,24(5):379-382.

[4] 呂明,王運(yùn)華,吳中學(xué).高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后影響因素[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(1):14-6.

[5] 于冰,陳文東,王瑩恬,等.尼卡地平在腦出血術(shù)后降壓及保護(hù)作用的應(yīng)用[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(1):42-43.

[6] 王景強(qiáng).烏拉地爾與硝普鈉在高血壓腦出血患者術(shù)中控制降壓效果的研究對(duì)比[J].中原醫(yī)刊,2004,31(2):7-8.