任金生

河南商丘市第二人民醫(yī)院 商丘 476002

ACI是常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重危害中、老年人的身體健康。我院自2005-12～2008-12在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上合用化痰活血通絡(luò)湯治療ACI,并與對(duì)照組進(jìn)行臨床比較,療效顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 174例ACI病人中,均是發(fā)?。?2 h,均經(jīng)頭顱CT或M RI排除腦出血后而確診者,符合1995年全國第4屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。治療組88例,男 47例,女41例;年齡39～80歲,平均58.6歲。其中大腦中動(dòng)脈支配區(qū)域梗死62例,大腦前動(dòng)脈支配區(qū)域梗死16例,大腦后動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈支配區(qū)域10例。對(duì)照組86例,男49例,女37例;年齡42～80歲,平均58.4歲;其中大腦中動(dòng)脈支配區(qū)域梗死61例,大腦前動(dòng)脈支配區(qū)域梗死16例,大腦后動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈支配區(qū)域9例。2組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 2組病人根據(jù)病情對(duì)癥治療給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)控制血壓,使血糖在正?；蛏愿咚?＜9.8 mmol/L),抗生素(一般用青霉素類)預(yù)防或治療呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染,意識(shí)不清者留置尿管、胃管以備用藥,腦水腫嚴(yán)重或顱內(nèi)壓增高者給20%甘露醇等。對(duì)照組給予銀杏葉提取物(每2 m l含總黃酮苷1.68 mg,含銀杏內(nèi)酯0.12 mg。三九萬榮藥業(yè)有限公司,晉衛(wèi)藥準(zhǔn)字 1996第045164號(hào))6 m l加入生理鹽水250m l或5%葡萄糖250 m l,稀釋后靜脈滴注,1次/d;辛伐他汀10～20mg,qd,po。腸溶阿司匹林100～300 mg/d,po。治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上口服或胃管注入化痰活血通絡(luò)湯,1劑/d,分2次服,方藥組成:天麻6～9 g,地龍15 g,水蛭9 g,丹參20 g,桃仁9 g,紅花15 g,川芎30 g,白術(shù)20 g,茯苓15 g,川牛膝15 g,半夏9 g,枳實(shí)15 g,瓜蔞15 g,大黃6 g,陳皮15 g。據(jù)證加減。2周為1個(gè)療程,均治療4周,觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[2]。(1)基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%,病殘程度為0級(jí);(2)顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%,病殘程度1～3級(jí);(3)進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%;(4)無變化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%左右;(5)惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%以下或增加。并將治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分與治療后(4周)進(jìn)行療效對(duì)比。

3.2 治療結(jié)果 2組對(duì)比:治療組治療ACI在起效時(shí)間、神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間及降低病死率,提高治愈率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01);對(duì)照組治療期間有16例病情較前加重;治療組有7例肢體無力稍加重,3d后恢復(fù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì),治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,見表1。

表1 2組ACI療效比較 例(%)

4 討論

ACI屬于中醫(yī)“中風(fēng)”、“卒中”的范疇,中醫(yī)認(rèn)為ACI的根本原因是“氣血失調(diào),痰瘀互阻”所致腦髓脈絡(luò)不暢。方中天麻平肝熄風(fēng),水蛭、地龍、丹參、川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò),茯苓、白術(shù)健脾滲濕,川牛膝活血強(qiáng)筋、引血下行,瓜蔞、陳皮化痰通絡(luò),枳實(shí)、大黃化瘀通腑。諸藥共用具有化痰活血通絡(luò)、健脾強(qiáng)筋通腑的作用,對(duì)ACI有明顯的療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為ACI是由于腦血管閉塞引起支配區(qū)域的腦血流減少或中斷,組織進(jìn)入缺血、缺氧狀態(tài)而發(fā)生的一系列病理生理及生化反應(yīng),如乳酸堆積、自由基釋放、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞內(nèi)鈣超載等,目前作為ACI的治療主要是盡快恢復(fù)血流,挽救損傷頻死的神經(jīng)細(xì)胞。腦缺血發(fā)生后,局部微循環(huán)持續(xù)惡化而誘發(fā)神經(jīng)元凋亡,是梗死擴(kuò)大和遲發(fā)神經(jīng)元損傷的重要機(jī)制[3]。在缺血性腦損害的白細(xì)胞聚集和侵潤(rùn)的炎癥反應(yīng)過程中,腫瘤壞死因子(TNF)-α通過影響內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1及其配體白細(xì)胞功能相關(guān)抗原的表達(dá),加強(qiáng)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,使其跨越內(nèi)皮遷移至缺血部位[4],促進(jìn)局部炎癥的發(fā)生;同時(shí), TNF-α促進(jìn)血栓形成及內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮(NO),增加自由基的釋放,損傷血腦屏障,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,增強(qiáng)谷氨酸毒性等對(duì)腦的損害作用[5],使缺血半暗帶區(qū)充血、水腫和栓塞。ACI后,基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MM P-9)水平明顯增高,使腦缺血和水腫加重[6];血小板活化因子(PAF)的促炎、促血栓形成、促水腫和促自由基生成的作用以及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響均參與了缺血性腦損傷病理學(xué)機(jī)制的各個(gè)環(huán)節(jié)[7]。方中的川芎含阿魏酸及川芎嗪,具有調(diào)節(jié)血栓素(TX)A2/前列腺素(PG)I2的平衡,增加超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過氧化酶(GSH-PX)活力,清除氧自由基及促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成NO作用,升高血漿中NO,降低血漿中內(nèi)皮素(ET)1,促進(jìn)纖維蛋白溶解,改善微循環(huán),保護(hù)缺血組織,對(duì)引發(fā)卒中的黏附分子有明顯的抑制作用,降低缺血后腦組織中Ca2+的含量,提高Ca2+-Na+-ATP酶的活性[8];拮抗Ca2+內(nèi)流,擴(kuò)張血管,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá),減輕神經(jīng)功能缺失癥狀[9];亦有報(bào)道,阿魏酸能拮抗ET受體和ET效應(yīng),抑制血小板聚集,使已聚集的血小板解聚率提高,從而降低血液黏度,改善微循環(huán)[10];川芎嗪可增加抗炎性細(xì)胞因子白介素(IL)-6的含量,降低腦組織髓過氧化物酶(MPO)活性,減少缺血后腦組織中性粒細(xì)胞侵潤(rùn),減輕炎癥反應(yīng)[11]。天麻中含的天麻素通過影響凋亡調(diào)控基因的表達(dá)增加腦內(nèi)SOD含量,清除自由基,增加VEGF,保護(hù)腦細(xì)胞膜ATP酶的活性,改善離子轉(zhuǎn)運(yùn)等機(jī)制起神經(jīng)保護(hù)作用[12]。丹參中的丹參素,丹參酮II能提高SOD及GSH-PX活性以清除氧自由基,減輕細(xì)胞和血管內(nèi)皮損傷,保護(hù)細(xì)胞的完整性,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,同時(shí)也是鈣通道阻滯劑,可降低缺血缺氧造成的Ca2+在組織中的聚集,從而減輕缺血缺氧對(duì)腦組織的進(jìn)一步損害;丹參還能降低ET、TXA2含量,提高NO、PGI2含量,擴(kuò)張血管保證有效灌注,能增加白介素IL-6含量,減少TNF-α生成,抑制血小板聚集,降低血液黏度,改善微循環(huán),改善缺氧引起的血管內(nèi)皮損傷[13]。水蛭、地龍分別含有效成分水蛭素和蚓激酶,二者均具有抗凝、降纖、降脂,抑制血小板聚集,降低血液黏度,防止血栓形成;具有促進(jìn)腦組織血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌組織型纖溶酶原激活物(tpA),促進(jìn)血栓溶解,改善缺血腦組織血液循環(huán),減輕缺血后自由基及炎性因子介導(dǎo)的腦組織損傷,抑制細(xì)胞凋亡,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,發(fā)揮腦保護(hù)作用[14]。紅花中的紅花黃色素可減少TXA2、ET1的含量,且增加PGI2、NO的釋放,起到擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),抗血小板聚集,解除炎癥介質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷,調(diào)整血管內(nèi)皮功能失調(diào),防止動(dòng)脈硬化及保護(hù)高血壓病患者靶器官的作用[15]。桃仁提高血小板內(nèi)cAMP水平,從而抑制TXA2合成,抑制血小板聚集,改善微循環(huán)[16]。銀杏葉提取物(EGb)是PAF特異拮抗劑,能特異的阻斷PAF與炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞膜特異受體結(jié)合,抑制PAF對(duì)炎癥的趨化和聚集作用,具有拮抗興奮性氨基酸毒性,清除自由基;抑制大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的凋亡,增加神經(jīng)可朔性和神經(jīng)傳遞而發(fā)揮腦保護(hù)作用[17]。他汀類藥物改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,減少血栓形成,減輕炎癥反應(yīng)和再灌注損傷,亦有類似VEGF作用促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)和新生血管形成,以減輕缺血性腦損傷[17];能增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)表達(dá)和活性,降低促炎細(xì)胞因子和黏附分子[18],減少免疫細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9,阻止免疫細(xì)胞分泌IL-6[19]而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)治療卒中的療效已在大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)[20],將可能成為治療卒中患者的新療法?？傊?中西藥結(jié)合治療ACI明顯提高療效。

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