李慶偉 孔祥臣 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454000

近年來,無創(chuàng)正壓通氣愈來愈受重視,為搶救慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺性腦病提供了新而有效的方法[1],我科采用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療COPD合并肺性腦病25例取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005-10～2009-08在我科住院的COPD合并肺性腦病患者 50例,以抽簽的方法隨機(jī)分為NPPV治療組和對(duì)照組:(1)NPPV治療組25例,男18例,女7例,年齡55～86歲,平均(68.5±6.1)歲;(2)對(duì)照組為同期住院且年齡和病情等相匹配的患者25例,男20例,女5例,年齡57～87歲,平均(69.2±6.3)歲;所有入選患者均符合1980年全國(guó)第3次肺心病會(huì)議修訂的肺性腦病診斷和臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。均排除合并氣胸、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、感染中毒性腦病、無法有效固定面罩者,醫(yī)護(hù)人員持續(xù)指導(dǎo)2h后仍無法配合者。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行抗感染、持續(xù)吸氧(2～4L/ min)、解痙、平喘、祛痰、呼吸興奮劑、糖皮質(zhì)激素、甘露醇等綜合治療,NPPV治療組在此基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣,應(yīng)用美國(guó)偉康公司的BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)通過鈕式面罩連接患者,采用S/T模式盡可能持續(xù)工作,患者進(jìn)食、吐痰、上廁所時(shí)可短暫脫開,設(shè)置呼吸頻率16～20次/m in,吸氣時(shí)間30%,吸氣壓力10～24 cmH2O,呼氣壓力3～6 cmH2O,吸氧濃度3～6 L/m in,根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)至患者的輔助呼吸肌活動(dòng)消失,胸腹協(xié)調(diào)呼吸,脈氧儀飽和度達(dá)90%以上,監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、心率、血壓、潮氣量和脈氧儀飽和度等,以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,再調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)。在治療期間,若患者出現(xiàn)呼吸次數(shù)、心率增快,意識(shí)障礙加重,血壓下降(收縮壓＜90 mmHg),PaCO2上升10～15 mmHg或pH下降0.05～0.1個(gè)單位,被認(rèn)為治療失敗,應(yīng)考慮改為氣管插管有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 2組分別于治療前、治療后48 h進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?并記錄相應(yīng)的呼吸頻率、心率、神志情況、觀察氣管插管率等。48 h內(nèi)意識(shí)狀態(tài)較前改善者判斷為有效,而意識(shí)狀態(tài)較前惡化或不變,以及改有創(chuàng)機(jī)械通氣、自動(dòng)出院和死亡者均判定為無效。同時(shí)觀察NPPV治療組有無并發(fā)癥(包括腹脹、口咽干燥、誤吸、面部壓傷等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 生理指標(biāo)及血?dú)夥治霰容^ 主要生理指標(biāo)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化,NPPV治療組和對(duì)照組治療前的呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示2組治療前的基本情況具有可比性。NPPV治療組在治療48h后呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治龅母纳凭鶅?yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),見表1。

表1 2組患者治療前后主要生理指標(biāo)及血?dú)夥治霰容^ (±s)

表1 2組患者治療前后主要生理指標(biāo)及血?dú)夥治霰容^ (±s)

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2.2 臨床療效 NPPV治療組治療后有21例(84.0%)治療有效;而對(duì)照組僅有14例(56.0%)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn),2組療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 無創(chuàng)正壓通氣主要并發(fā)癥 NPPV治療組患者主要并發(fā)癥有腹脹(4例)、口咽干燥(8例)和不易耐受(6例),但通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),間斷飲水和鼓勵(lì)教育均能有效堅(jiān)持治療,無誤吸、面部壓傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組無并發(fā)癥。

3 討論

肺性腦病是指由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征,是慢性阻塞性肺病(COPD)的重要并發(fā)癥,病情重,病死率較高[2],單純靠藥物和吸氧治療,療效不佳。傳統(tǒng)治療是在晚期采用有創(chuàng)人工通氣,但上機(jī)并發(fā)癥較多,患者痛苦較大,護(hù)理困難不易脫機(jī),操作復(fù)雜,失敗率高。近幾年來,由于NPPV在呼吸科得到廣泛的使用,尤其是BiPAP呼吸機(jī)具有同步性能好和自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能,完全由患者自身調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率,接近生理狀態(tài);患者無需氣管插管或切開,保留患者的咳嗽、咳痰功能,可以正常談話和進(jìn)食,提高了舒適度,患者和家屬易于接受;且并發(fā)癥較少,費(fèi)用較低,護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單,在臨床上逐漸得到推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示COPD合并肺性腦病患者在常規(guī)治療的同時(shí),應(yīng)用NPPV可在短期內(nèi)明顯改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),使 PaO2上升、PaCO2下降,同時(shí)使呼吸困難得到較好的改善,患者意識(shí)狀態(tài)能迅速得以改善,同時(shí)并沒有發(fā)生嚴(yán)重影響治療的并發(fā)癥,有效減少氣管插管有創(chuàng)通氣。而單用常規(guī)治療的患者、動(dòng)脈血?dú)馀c臨床癥狀改善緩慢。當(dāng)然,無創(chuàng)通氣治療也并非絕對(duì)安全可靠地適用于任何COPD患者,它不能有效清除呼吸道分泌物,可能會(huì)造成CO2潴留,加重肺部感染;它還要求患者能與無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)相配合,要有比較穩(wěn)定有力的自主呼吸,以保證能夠正常觸發(fā)呼吸機(jī)的吸氣相和呼氣相。筆者體會(huì)在沒有緊急插管指征和禁忌證的情況下,對(duì)肺性腦病患者可以首先考慮采用NPPV治療。在應(yīng)用最初階段,應(yīng)密切注意病情變化,隨時(shí)對(duì)BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)整確定最佳壓力水平,要重點(diǎn)注意有無CO2潴留,如果發(fā)現(xiàn)PaCO2未降低反而升高,應(yīng)果斷地氣管插管行機(jī)械通氣治療。

[1] 齊磊,牛希華,趙躍華.燒傷患者并發(fā)肺性腦病11例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(3):133-134.

[2] 楊新建,李秋芳,趙建軍.納洛酮治療肺性腦病臨床療效觀察[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(1):8-9.