么憲偉 李滟嵐 何海雁

廣東佛山市順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院 佛山 528000

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)科常見的危急重癥,它嚴重危害患者生命,其發(fā)病機制是由于各種因素導(dǎo)致顱內(nèi)容積代償失調(diào)。腦水腫達到一定程度時必將引起顱內(nèi)壓增高,所以除占位性病變和腦積水所致的顱內(nèi)壓增高以外,腦水腫和顱內(nèi)壓增高可以認為是一個統(tǒng)一的概念。腦水腫本身并無特殊癥狀而完全是顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),它所導(dǎo)致的各種腦疝往往是患者死亡的主要原因。所以臨床醫(yī)生能夠準確了解并監(jiān)測患者顱內(nèi)壓值,對于病情判斷、指導(dǎo)治療、搶救生命以及預(yù)后都是非常重要的。傳統(tǒng)顱內(nèi)壓多是通過腰椎穿刺或開顱等有創(chuàng)方式測量,存在眾多弊端。如果以無創(chuàng)方式監(jiān)測顱內(nèi)壓將會極大減少這些弊端,閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)技術(shù)是無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的研究方向之一。本系列研究探討fVEP各波潛伏期與顱內(nèi)壓增高的關(guān)系,評價其在神經(jīng)內(nèi)科疾病中顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用的可行性,并以此監(jiān)測腦炎高顱壓治療效果,將對顱高壓的臨床治療提供指導(dǎo)性意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 腦炎治療監(jiān)測組：腦炎42例,患者臨床癥狀提示顱高壓,其中頭痛36例,視盤水腫27例,有意識障礙者32例(嗜睡7例,昏睡16例,昏迷 9例),精神癥狀 18例,有頭痛、惡心、嘔吐者28例,僅有惡心者26例,癲發(fā)作27例,且均經(jīng)頭顱CT或MRI均提示存在腦炎及顱內(nèi)壓增高。男22例,女 20例;年齡 17～52歲,平均28.9歲。診斷顱高壓標準參照現(xiàn)行第4版神經(jīng)病學(xué)教材顱高壓的診斷標準。排除標準：以上病例中均無視神經(jīng)疾病、嚴重白內(nèi)障、失明、嚴重酸中毒和眼底出血。

1.2 方法 fVEP采用NIP-200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司),按說明書操作。光源為黃色LED光,閃光刺激頻率1.0Hz,閃光脈沖寬度2ms,閃光次數(shù)70次。被測者平臥,雙眼閉合。記錄電極分別置O1、O2,參考電極置于 Fz。分別測量 fVEP 的 P1、N1、P2、N2、P3、N3(圖1)波的潛伏期。

腦炎治療監(jiān)測組患者于靜脈滴注甘露醇前,以及滴注完后 10min、20min、30min、40min、50min、60min 各進行一次fVEP檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件分析,所測數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示,2組間比較用 t檢驗,各因數(shù)間用線性相關(guān)分析。

2 結(jié)果

采用fVEP對臨床診斷為腦炎高顱壓的患者進行甘露醇療效監(jiān)測,腦炎病人顱內(nèi)壓早期下降,降幅不甚顯著,中期略有波動;甘露醇連續(xù)應(yīng)用8次以上,降顱壓作用逐漸減退,且降壓持續(xù)時間30～210min不定。

3 討論

fVEP是指由彌散的非模式的光源刺激誘發(fā)出的視覺誘發(fā)電位。fVEP對不同程度的視覺傳導(dǎo)路損害均不敏感,在視力損害嚴重、棋盤格等不能誘發(fā)出來的情況下仍能記錄出fVEP[2]。1981年York[3]等發(fā)現(xiàn)腦積水和嚴重顱腦外傷患者fVEP的N2波潛伏期延長,認為fVEP可以用于嚴重顱腦外傷患者顱內(nèi)壓的的監(jiān)測和對腦室分流手術(shù)的評價,提出在腦積水和腦水腫患者中fVEP的N2波潛伏期同顱內(nèi)壓之間存在線性相關(guān)[4]。2001年Desch[5]認為在行腦室分流術(shù)的患者定期監(jiān)測fVEP,通過觀察N2波潛伏期可以早于臨床癥狀出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,為腦室分流術(shù)的患者臨床顱內(nèi)壓監(jiān)測提供幫助。

York、Desch等的研究中認為在顱內(nèi)壓增高的患者中N2波潛伏期延長,本研究觀察到在顱壓增高病人中 P1、N1、P2、P3、N3波潛伏期均較對照組明顯延長(P＜0.01)。而在顱內(nèi)壓輕度增高者的 fVEP各波潛伏期中只發(fā)現(xiàn) P2、N2、P3、N3波潛伏期延長(P＜0.01)。

高滲性脫水劑如甘露醇僅對正常的腦組織或細胞中毒性腦水腫,即血腦屏障(BBB)完整者有脫水降顱壓作用,而對血管源性腦水腫(BBB損害)無效[6]。另外我們發(fā)現(xiàn)在連續(xù)應(yīng)用甘露醇8次以上,降顱壓作用逐漸減退,在10～14次以上甚至?xí)o效;且降壓持序時間從30～210min不等[7],此時如果加用呋塞米或者甘油,則會出現(xiàn)明顯穩(wěn)定降壓效果[8]。我們認為甘露醇用量1g/kg脫水效果最好[9]。感染性腦水腫時血管源性及細胞毒性腦水腫都會發(fā)生,前者以血腦屏障損壞為特點,后者以細胞膜上的離子泵受損為特點。這可能是導(dǎo)致了甘露醇脫水效果不佳的原因,腦炎尤其是重癥腦炎更容易并發(fā)內(nèi)環(huán)境失衡、電解質(zhì)紊亂,低鈉、高鈉、低鉀、低鈣是常見的。趙煥東等[10]報道低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥發(fā)生率分別為41.62%、29.15%和31.4%,且認為血電解質(zhì)紊亂的發(fā)生與病情輕重有關(guān),病情越重,低鈉、低鈣發(fā)生率及其程度愈高,而電解質(zhì)紊亂則導(dǎo)致誘發(fā)電位的變化,這將給我們判斷誘發(fā)電位波形增加了大大的難度。我們所選病例多為重癥病例這些病人腦損害較重脫水效果欠佳,也可理解。同時由于所選病例包括病毒性、細菌性等,這些疾病發(fā)生機制不同,嚴重程度不同,對結(jié)果的分析有所影響,但是我們相信隨著病例的增多及病例的進一步分類,結(jié)果將越來越可靠。

根據(jù)我們的研究及文獻報道,fVEP可以較準確、無創(chuàng)地監(jiān)測顱內(nèi)壓值,在指導(dǎo)臨床高顱壓治療中有重要意義。fVEP的制約因素較多,如腦水腫都會伴有一定程度的缺氧,而缺氧會導(dǎo)致腦誘發(fā)電位波形明顯降低和潛伏期不穩(wěn);低血糖也會引起腦誘發(fā)電位波形不穩(wěn)定;其他一些引起電解質(zhì)紊亂疾病都會使波形及潛伏期發(fā)生改變。fVEP潛伏期還受年齡因素影響[11],60歲以上患者隨著年齡的增高潛伏期會延長等[11],但是我們相信隨著研究工作的不斷深入,其測量結(jié)果會越來越準確可靠。

應(yīng)用fVEP方法測量顱內(nèi)壓值不僅可以避免有創(chuàng)方法所帶來的機體創(chuàng)傷,并由此引起的難以控制的感染,而且防止了因手術(shù)誘發(fā)的腦疝、低顱壓等嚴重并發(fā)癥。此外fVEP方法測量顱內(nèi)壓值還具有方便、及時、易操作、可控性好,適用范圍廣泛等優(yōu)點。

(致謝：感謝第一軍醫(yī)大學(xué)統(tǒng)計學(xué)教研室安勝利老師為本研究做統(tǒng)計學(xué)處理。)

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